Rehabilitation und Nachsorge bei Darmkrebs:
Gesund werden, Rückfälle erkennen, Therapiefolgen behandeln

Patienten mit Darmkrebs steht nach der ersten Therapie eine Reihe von Unterstützungsangeboten offen, um Belastungen zu verarbeiten und Krankheits- und Therapiefolgen zu mindern. Dazu zählen medizinische Rehabilitationsmaßnahmen, stationär in einer dafür geeigneten Klinik oder ambulant von zu Hause aus. Die langfristig angelegte medizinische Nachsorge dient in der Folgezeit dazu, den Gesundheitszustand zu überwachen, eventuelle Krankheits- oder Therapiefolgen zu behandeln und einen Rückfall oder ein Fortschreiten der Erkrankung zu erkennen.
Wer bei der Beantragung einer "Reha"-Maßnahme weiterhilft, wer Ansprechpartner für die Nachsorge ist und welche Untersuchungen dazu gehören, listet der Krebsinformationsdienst im folgenden Text auf.

Rehabilitation

Um  trotz Erkrankung den gewohnten Alltag wieder meistern zu können, haben Patienten Anspruch auf Rehabilitation. Jüngeren Erkrankten soll eine Rehabilitation auch die Rückkehr in den Beruf erleichtern. 
Dazu dienen medizinische "Reha"-Maßnahmen, die ambulant oder stationär angeboten werden. Eine besondere Form ist die Anschlussrehabilitation (früher Anschlussheilbehandlung, AHB) - hier bietet sich Patienten die Möglichkeit, unmittelbar nach der Akutbehandlung im Krankenhaus an einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation teilzunehmen. Auch die AHB kann ambulant oder stationär erfolgen, wobei für Krebspatienten derzeit die Angebote einer Behandlung in einer Klinik überwiegen. 

Leistungsträger sind bei gesetzlich Versicherten die Krankenversicherungen und/oder die Rentenversicherung. Finanzierung und Umfang der Leistungen sind in den Sozialgesetzbüchern (SGB) weitgehend festgelegt.  Weitere Gesetze regeln Details und Ansprüche. Bei privat Versicherten gilt dagegen allein der jeweilis abgeschlossene Vertrag.

Auf die Rehabilitation von gesetzlich versicherten Krebspatienten sind Krankenhäuser spezialisiert, die dafür eine besondere Zulassung laut Sozialgesetzbuch V (SGB V) besitzen. Die ambulante "Reha" in einer Tagesklinik ohne Übernachtungsangebot ist für Darmkrebspatienten ebenfalls möglich. Sie sollte in einem Zentrum durchgeführt werden, das ähnliche Leistungen wie eine Rehabilitationsklinik anbietet und eine entsprechende Zulassung besitzt. Bisher gibt es allerdings vergleichsweise wenige solcher Angebote in Deutschland. Ob eine Rehabilitation nach einem Kolon- oder Rektumkarzinom ambulant durchgeführt werden kann, hängt auch vom Allgemeinzustand eines Patienten ab und davon, ob er  die Versorgung zu Hause und die Wege zur Therapie voraussichtlich gut bewältigen wird. 

Umfassende Informationen im Internet bietet die  Deutsche Rentenversicherung unter www.deutsche-rentenversicherung.de/nn_15820/SharedDocs/
de/Navigation/Rehabilitation/leistungen__node.html__nnn=true, dort gibt es viele Links zu Einzelfragen und Details. Auch die Krankenkassen informieren auf ihren Internetseiten zum Thema. Einen Überblick über Ziel und Finanzierung der Rehabilitation im deutschen Gesundheitswesen bietet auch das Bundesministerium für Gesundheit unter  www.bmg.bund.de/cln_110/nn_1168258/sid_13
F07A0D3C9F8778D86353C06B43A9D8/SharedDocs/Standardartikel/
DE/AZ/R/Glossarbegriff-Rehabilitation.html?__nnn=true.

Wann "Reha", wann nicht?

Viele Patienten fühlen sich zum Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus körperlich noch nicht wieder "fit".  Sie sehen sich nach einer Operation, einer Chemotherapie oder Bestrahlung in ihrer Lebensqualität häufig noch stark eingeschränkt.
Zwar fehlen vergleichende Studien, anhand derer der Nutzen einer Rehabilitationsmaßnahme aus wissenschaftlicher Sicht bewertet werden könnte. Die Autoren der aktuellen Leitlinie zum Thema kolorektale Karzinome (für Fachleute: www.dgvs.de) gehen trotzdem davon aus, dass eine Anschlussrehabilitation oder andere medizinische Rehabilitationsmaßnahmen für jeden Patienten grundsätzlich förderlich sind. Aufgrund des oft eingeschränkten Gesundheitszustands vieler Betroffener kommt aus ihrer Sicht zudem eher eine stationäre als eine ambulante Betreuung infrage.

Eine Pflicht zur Inanspruchnahme besteht nicht: Sprechen gute Gründe gegen eine sofortige Anschlussheilbehandlung, kann eine Rehabilitation eventuell auch später einsetzen. Patienten sollten sich jedoch beraten lassen, welchen Bedingungen ein späterer Antrag auf Rehabilitation unterliegt und welche Nachteile eine Verzögerung oder ein Verzicht für sie hätte.

Wer hilft bei der Beantragung?

Wie eine Anschlussrehabilitation oder andere Maßnahmen aussehen können und welche Leistungsansprüche bestehen, lässt sich für stationär behandelte Patienten schon in der Klinik abklären. So ist auch sichergestellt, dass Therapie im Akutkrankenhaus und Anschlussrehabilitation (AHB) nahtlos ineinander übergreifen.
Ansprechpartner sind zunächst die behandelnden Ärzte. Sie können eine erste Einschätzung abgeben, mit welchen Krankheits- oder Therapiefolgen zu rechnen ist und welche Maßnahmen zur Linderung sinnvoll wären. Die Kliniksozialdienste stehen als Ansprechpartner für die sozialrechtlichen Aspekte bereit und helfen bei Bedarf auch bei der Antragstellung.
Patienten, die nicht im Krankenhaus, sondern überwiegend oder ganz ambulant behandelt werden, können - natürlich neben ihren behandelnden Ärzten - ihre Krankenversicherung wegen einer Reha-Maßnahme ansprechen. Seit 2002 stehen für gesetzlich versicherte Patienten außerdem die zentralen Reha-Servicestellen zur Information und Beratung zur Verfügung (www.reha-servicestellen.de).
Ansprechpartner zu Fragen der Rehabilitation und zu weiteren sozialrechtlichen Themen hat der Krebsinformationsdienst auch in einem Informationsblatt zusammengestellt.

Medizinische Nachsorge

Patienten mit kolorektalem Karzinom brauchen einen guten Kontakt zu ihren behandelnden Ärzten, so die aktuelle Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen und der Deutschen Krebsgesellschaft (für Fachleute: www.dgvs.de).

Wer direkt nach Entlassung aus dem Krankenhaus und nach Abschluss der ersten Therapien der ärztliche Ansprechpartner ist, sollte möglichst früh geklärt werden. Die Nachbetreuung kann zum Beispiel die Ambulanz der Klinik übernehmen, in der ein Betroffener operiert wurde, oder die eine Weiterbehandlung mit Medikamenten eingeleitet hat. Alternativ können auch niedergelassene Fachärzte für Innere Medizin die Nachsorge übernehmen (Gastroenterologen, Onkologen), die eventuell sogar eine besondere Zulassung zur ambulanten Krebstherapie besitzen.
Sind Klinik oder Facharzt nicht am Wohnort, ist es sinnvoll, für Notfälle auch Ansprechpartner in der näheren Umgebung festzulegen, die in die Behandlung mit einbezogen werden. Dafür kommt beispielsweise der Hausarzt in Frage: Er sollte dann aber auch entsprechende Informationen zur geplanten Nachsorge und Weiterbehandlung erhalten, selbst wenn er bei der Darmkrebsnachsorge nicht der therapieführende Arzt ist.

Eine Übersicht über Möglichkeiten der Arztsuche hat der Krebsinformationsdienst in einem Informationsblatt zusammengestellt.

Wie sieht die Nachbetreuung aus?

Das "Programm" der Nachsorge orientiert sich am Krankheitsstadium bei Abschluss der ersten Behandlung.
Patienten, bei denen der Tumor nicht vollständig entfernt werden konnte oder sich früh ein Rückfall abzeichnet, werden anders betreut als Patienten, bei denen eine vollständige Genesung erwartet werden kann und die Therapie mit heilender, "kurativer" Absicht durchgeführt wurde.
Bei einer metastasierten Erkrankung orientieren sich die Abstände der Arzttermine, der Untersuchungen und der Behandlung allein an den individuellen Symptomen. Eine Übersicht finden betroffene Patienten im Kapitel "Behandlung bei fortgeschrittener Erkrankung".

Das Risiko, nach einer zunächst erfolgreichen, kurativen Behandlung einen Rückfall zu erleiden, ein so genanntes Rezidiv, ist statistisch in den ersten beiden Jahren am höchsten und sinkt dann langsam ab. Rezidive nach fünf Jahren oder später sind sehr selten, wenn auch nicht ausgeschlossen, so aktuelle Studien. Die Nachsorge ist daher in den ersten beiden Jahren vergleichsweise intensiv und wird mit festem Programm in der Regel nur fünf Jahre nach der Erstbehandlung fortgesetzt.

Nachsorge - immer notwendig?

Nur bei Patienten, bei denen die Krankheit in einem sehr frühen Stadium entdeckt und behandelt wurde (UICC-I), kann auf regelmäßige und intensive Nachsorgeuntersuchungen nach festem Programm verzichtet werden. Auch für sie bleibt das Gespräch mit dem Arzt wichtig, wenn es um ihren Allgemeinzustand geht, um eventuelle Einschränkungen durch die Erkrankung oder Therapiefolgen.

Eine Altersgrenze für die Nachsorge gibt es nicht: Die Autoren der aktuellen Leitlinie warnen davor, selbst bei betagten Patienten davon auszugehen, eine Nachsorge würde sich "nicht mehr lohnen". Sie raten jedoch dazu, das Programm an Allgemeinzustand, Begleiterkrankungen und auch dem Willen des Patienten auszurichten, sich bei einem Rückfall gegebenenfalls erneut operieren oder anderweitig behandeln zu lassen.
Für Betroffene, die oft gar nicht genau wissen, was mit der Nachsorge auf sie zu kommt, mag eine solche Entscheidung schwierig sein. Hier hilft nur eines: sich umfassend zu informieren und mit den Ärzten das Für und Wider regelmäßiger Untersuchungen zu besprechen, gegebenenfalls auch mehrfach.

Nachsorge möglichst umfassend?

Untersuchungen, die für den Betroffenen keine Konsequenzen haben, haben auch in der Nachsorge keinen Stellenwert und werden in der aktuellen Leitlinie deshalb nicht empfohlen. Kritisch betrachtet sind das zum Beispiel Untersuchungen, die Rückfälle oder Metastasierungen nachweisen können, ohne dass sich dies auf die Verbesserung der Lebensqualität oder Überlebenszeit von Patienten auswirkt. Daher sind in den Rahmenempfehlungen zur Nachsorge nach Darmkrebs nur Untersuchungen aufgeführt, von denen Patienten tatsächlich einen Nutzen haben.

Welche Untersuchungen sind in der Nachsorge geeignet?

Die meisten Patienten kennen notwendige Untersuchungen schon aus der Früherkennung und der Zeit der Abklärung von Beschwerden. Im Vergleich zur Diagnostik bei Krankheitsverdacht hat vor allem der Stuhltest (Guajak-Test, "Hämoccult") an Bedeutung verloren und spielt in der Nachsorge keine Rolle. Auch ist es nicht zweckmäßig, so die aktuelle Leitlinie, bei jedem Nachsorgetermin umfangreiche Laboruntersuchungen durchzuführen. Die virtuelle Koloskopie mittels Computertomografie spielt in der Nachsorge derzeit keine Rolle und ersetzt die "echte" Darmspiegelung nicht. Auch Untersuchungen wie die Positronen-Emissions-Tomografie (PET) oder ein so genannter Kolonkontrasteinlauf gehören nicht zu den für alle Patienten empfohlenen Untersuchungen, weil ihr Nutzen in der Darmkrebsnachsorge nicht belegt ist.

• Die Befragung des Patienten (Anamnese) nach Beschwerden oder anderen Symptomen sowie die Durchführung einer körperlichen Untersuchung sind Standard.
• Die Koloskopie bleibt das wichtigste Diagnoseverfahren für Darmkrebspatienten, auch in der Nachsorge. Alle Betroffenen sollten vor der Operation untersucht werden. War dies zum Beispiel aufgrund eines Darmverschlusses nicht möglich, sollte innerhalb von sechs Monaten nach dem chirurgischen Eingriff eine Darmspiegelung erfolgen. Danach kann die Untersuchung in größeren zeitlichen Abständen wiederholt werden. Als üblich gelten zunächst drei Jahre und danach fünf Jahre, wenn keine weiteren Polypen, erneute Tumoren oder sonstige Hinweise auf eine Erkrankung gefunden werden.
• Auch Verfahren, mit denen der Darm nur teilweise eingesehen wird, können zum Einsatz kommen. Dazu gehört vor allem für Patienten mit Mastdarmkrebs (Rektumkarzinom) die starre Rektoskopie und die Sigmoidoskopie, beide Methoden sind Spiegelungen des letzten beziehungsweise der unteren Darmabschnitte (Enddarm).
• Der Tumormarker CEA (carcinoembryonales Antigen) sollte anhand einer Blutprobe alle sechs Monate für mindestens zwei Jahre nach Ersttherapie bestimmt werden. Steigt der Wert über mehrere Messungen hinweg kontinuierlich an, sollten weitere Untersuchungen folgen: Allein anhand eines erhöhten CEA-Wertes gilt ein Rückfall aber nicht als gesichert: Knapp ein Drittel aller kolorektalen Tumoren setzt gar kein CEA frei, sodass ein Rückfall sich auf diesem Weg nicht bemerkbar machen würde. Dafür finden sich bei vielen Patienten direkt nach einer Operation zunächst hohe Werte, ohne dass dies anscheinend mit einem Rückfall oder Metastasen in Beziehung steht.
• Die Ultraschalluntersuchung der Leber kann erste Hinweise auf Metastasen eines kolorektalen Karzinoms geben. Trotzdem gehört sie laut aktueller Leitlinie nicht zur empfohlenen Routine. Verlässlichere Ergebnisse liefert - bei Beschwerden - die Computertomografie. Da die Ultraschalluntersuchung einfach durchzuführen ist und nicht belastet, hat sie trotzdem einen Platz im Nachsorgeprogramm.
• Die Computertomografie ist zum Nachweis von Lebermetastasen, von Rückfällen im Becken oder von Lungenmetastasen technisch gut geeignet. Trotzdem wird sie als Regeluntersuchung nicht empfohlen. Sie erbrachte in Studien für Patienten keine messbaren Vorteile - zum ersten Hinweis auf Metastasen scheint der CEA-Wert verlässlicher zu sein. Beim Vorliegen von Beschwerden oder ansteigendem Wert des Tumormarkers wird sie zur Abklärung jedoch eingesetzt.
• Zur Röntgenuntersuchung des Brustkorbs (Röntgenthorax) gibt es unterschiedliche Meinungen, die vorliegenden Daten werden von Fachleuten ebenfalls unterschiedlich beurteilt. Ob eine regelmäßige Untersuchung angezeigt ist, sollten Patienten individuell mit ihren Ärzten klären.
• Die Endosonografie, also die Ultraschalluntersuchung mittels einer in den Enddarm eingeführten Sonde, ist für Patienten nach (Rektumkarzinom) nützlich, sie hilft bei Abklärung möglicher lokaler Rückfälle. Auch sie gehört jedoch nicht zum "Routineprogramm", eine Empfehlung für oder gegen diese Untersuchung in der Nachsorge kann derzeit aufgrund der Studienlage nicht ausgesprochen werden.

Selbst aktiv werden als Patient

Die meisten Patienten sind daran interessiert, auch selbst zu ihrer Genesung beizutragen und sich aktiv an der Nachsorge zu beteiligen. Was Patienten mit kolorektalen Tumoren selbst unternehmen können, welche begleitenden Maßnahmen heute als wichtig gelten und wo Betroffene Unterstützung bei der psychologischen Krankheitsverarbeitung finden, hat der Krebsinformationsdienst im Kapitel "Leben mit der Erkrankung" zusammen gestellt.