Brustkrebs: Chemotherapie - adjuvant, neoadjuvant, palliativ

Bei einer Chemotherapie kommen zellteilungshemmende Medikamente – so genannte Zytostatika – zur Anwendung. Wie die Hormontherapie ermöglicht die Chemotherapie eine "systemische", das heißt, im ganzen Körper wirksame Behandlung. Die als Infusion, Injektion oder Tablette verabreichten Wirkstoffe verteilen sich in alle Gewebe und Organe des Körpers und können auf diese Weise auch nicht erkennbare Tumorherde erreichen und zerstören. Zytostatika entfalten ihre Wirkung in erster Linie in der Steuerungszentrale der Zelle, dem Zellkern. Dort schädigen sie das Erbmolekül, die DNS (Desoxyribonukleinsäure) oder verhindern auf andere Art und Weise die ordnungsgemäße Teilung der Zelle. In der Folge stirbt die Zelle ab. Ein allgemeiner Überblick ist beim Thema "Chemotherapie" aufgeführt.

Bei Brustkrebs wird eine Chemotherapie ergänzend zu Operation und Bestrahlung eingesetzt, um das Risiko eines Rückfalls und der Entstehung von Metastasen zu verringern. Man bezeichnet sie dann als

• adjuvante Chemotherapie. Von der adjuvanten Chemotherapie profitieren besonders Frauen, deren Tumor nicht empfindlich für Hormone ist. Bei Patientinnen mit hormonempfindlichem Tumor muss der Nutzen mit dem einer adjuvanten Antihormontherapie verglichen werden.
• Kommt sie vor der Operation zum Einsatz, um den Tumor zu verkleinern, nennt man die Chemotherapie neoadjuvant.
• Eine Chemotherapie kann auch sinnvoll sein, wenn die Erkrankung sich ausgebreitet hat und andere Organe durch Metastasen befallen sind, als so genannte palliative Behandlung.

Zyklen und Schemata

Üblicherweise werden die Medikamente über einen Zeitraum von ein bis fünf Tagen „im Block“ verabreicht, an den sich eine Pause anschließt. Einen derartigen Behandlungsabschnitt bezeichnet man als Zyklus. Die Chemotherapie erfolgt nach einem festen Plan, der die Dosierungen und die zeitlichen Abstände der Medikamentengabe vorgibt. Grundlage dafür sind Studien, in denen die am besten geeignete Anwendung ermittelt wurde. In der Behandlungspause – die Länge variiert je nach Behandlungsschema – können sich gesunde Gewebe und Organe von den zellschädigenden Wirkungen der Zytostatika erholen. Heute folgen meist vier bis sechs Zyklen aufeinander, Abweichungen sind je nach Protokoll möglich. Die derzeit wirksamsten Substanzen zur Chemotherapie von Brustkrebs sind die so genannten Anthrazykline und die Taxane. Eine ganze Reihe weiterer Zytostatika sind ebenfalls wirksam. Dazu zählen etwa Vinorelbin, Capecitabin und Gemcitabin, die insbesondere bei fortschreitender metastasierter Erkrankung zur Anwendung kommen.

• In der adjuvanten Therapie nach der Erstoperation werden mehrere Zytostatika kombiniert eingesetzt, um die Wirksamkeit zu steigern.
• Eine Sonderform ist hier die so genannte dosisintensivierte oder dosisdichte Chemotherapie, im Rahmen von Studien: Durch Gabe von höheren Medikamentendosierungen in kürzeren Abständen erhofft man sich bei Patientinnen mit hohem Rückfallrisiko, besonders bei mehreren befallenen Lymphknoten, eine bessere Wirksamkeit.
• Bei fortgeschrittener und metastasierter Erkrankung, wo die Behandlung nicht auf dauerhafte Heilung, sondern auf Verlangsamung des Verlaufs, Vermeidung von Symptomen und Komplikationen und auf Erhaltung der Lebensqualität zielt, ist die Gabe von Einzelmedikamenten üblich. Eine Monotherapie ist besser verträglich. Wenn ein Medikament nicht mehr wirkt, kann zudem auf ein anderes gewechselt werden.

Nebenwirkungen einer Chemotherapie

Zytostatika schädigen auch normale Körperzellen, die sich häufig teilen. Beeinträchtigt sind oft die blutbildenden Zellen des Knochenmarks, die Haarwurzeln, die Magen- und Darmschleimhautzellen sowie die Zellen der Mundschleimhaut. Entsprechend sind häufige Nebenwirkungen Blutarmut (Anämie), Haarausfall, Übelkeit und Erbrechen, Abgeschlagenheit und Müdigkeit (Fatigue), Appetitlosigkeit, Schleimhautentzündungen im Mund und im Darm, Durchfall und allgemeines Unwohlsein. Nebenwirkungen treten bei den verschiedenen Zytostatika und Kombinationen in unterschiedlicher Art und Ausprägung auf, und auch die Patientinnen reagieren individuell unterschiedlich. Eine ausführliche Übersicht zur Vorbeugung und Behandlung ist beim Thema "Belastende Symptome" aufgeführt.

• Es gibt heute verschiedene Möglichkeiten, unerwünschten Wirkungen vorzubeugen oder sie zumindest zu lindern. Bei vielen Chemotherapien ist im Behandlungsprotokoll die zusätzliche Gabe von bestimmten Medikamenten zur Vorbeugung von Nebenwirkungen fest eingeschlossen.
• Viele Beschwerden sind vorübergehend und gehen mit Beendigung der Behandlung auch von alleine wieder vorbei.

Störungen der Blutbildung

Die Schädigung der Blutbildung im Knochenmark wird zunächst nur im Blutbild sichtbar. Patientinnen merken oft erst dann etwas, wenn sie sehr ausgeprägt ist. Dann können Infektionen bei starker Verminderung der weißen Blutzellen (Leukozyten), Blutungen bei starker Verminderung der Blutplättchen (Thrombozyten) und Schwäche bei starker Verminderung der roten Blutkörperchen (Erythrozyten) die Folge sein. Fieber, Blutungszeichen oder ausgeprägte Schwäche sind Alarmzeichen, die Anlass sein sollten, sofort den Arzt oder die behandelnde Klinik aufzusuchen. Die Abnahme der Blutzellen beginnt in der Regel etwa eine Woche nach Beginn der Chemotherapie und hält einige Tage an. Danach regenerieren sich das Knochenmark und die Blutbildung meist schnell von selbst wieder. Ist aber die Zahl der weißen Blutkörperchen (Leukozyten) anhaltend stark vermindert, besteht erhöhte Infektionsgefahr, und der nächste Zyklus der Chemotherapie würde sich ohne Abhilfe verzögern. In manchen Situationen kann es angezeigt sein, die Neubildung von Leukozyten durch Gabe von so genannten Wachstumsfaktoren der Blutbildung anzuregen (Granulozyten-Kolonie- stimulierende Faktoren, G-CSF). Bei manchen intensiven Chemotherapien wird automatisch G-CSF gegeben, um Komplikationen durch Infektionen vorzubeugen. Kommt es doch zu einer Infektion in der Zeit der niedrigen Leukozytenzahl, ist eine sofortige Behandlung mit einem breit wirksamen Antibiotikum erforderlich. Fallen die Blutplättchen sehr stark ab und besteht Blutungsgefahr oder liegen bereits Blutungszeichen vor, so müssen Blutplättchen als Transfusion zugeführt werden. Entwickelt sich eine Blutarmut mit ausgeprägtem Mangel an roten Blutkörperchen (Anämie), können Bluttransfusionen oder die Gabe eines Wachstumshormons der roten Blutkörperchen (Erythropoetin) notwendig sein.

Übelkeit und andere Beschwerden im Verdauungstrakt

Insbesondere Übelkeit und Erbrechen, die viele Patientinnen fürchten, lassen sich durch spezielle Medikamente vermeiden oder stark abmildern. Diese so genannten Antiemetika sind heute fester Bestandteil der Behandlung. Moderne Chemotherapien gegen Brustkrebs werden für die Patientinnen viel besser verträglich. Wie diese Mittel helfen und was Patientinnen außerdem nutzen können, hat der Krebsinformationsdienst  in der Rubrik "Belastende Symptome" zusammengestellt. Bei schmerzhaften Entzündungen der Mundschleimhaut (Mukositis) ist eine spezielle Pflege, örtliche Therapie und auch eine Anpassung der Ernährung notwendig, um Schmerzen zu lindern und Infektionen vorzubeugen. Allein schon das Spülen mit Kochsalzlösung, Salbei- oder Kamillentee kann helfen, unangenehme Beläge zu verringern, mehr dazu in der Rubrik "Pflege".

Haarausfall

Haarausfall ist nicht bei allen Chemotherapien zu befürchten. Manche der heute eingesetzten Zytostatika verursachen keinen oder nur geringen Haarausfall, bei anderen gehen dagegen nicht nur die Kopfhaare, sondern manchmal auch die Körperbehaarung aus. Versuche, den Haarausfall mit Kältekappen, die während der Chemotherapieinfusion getragen werden, zu verhindern, waren überwiegend ohne Erfolg. Auch andere Verfahren sind bisher nicht über das Stadium von frühen Tests hinausgekommen. Bei der Auswahl der Zytostatika können Ärzte jedoch nicht darauf, sondern nur auf die medizinische Situation Rücksicht nehmen. Nach Abschluss der Behandlung wachsen die Haare aber in der Regel innerhalb von zwei bis sechs Monaten wieder nach. Damit der Haarausfall als weniger erschreckend empfunden wird, erhalten Patientinnen schon vor Behandlungsbeginn ein Rezept für eine Perücke. Die Kosten für eine gute Kunsthaarperücke übernehmen die Kassen, abgesehen von einer Zuzahlung von zehn Prozent wie bei allen Heil- und Hilfsmitteln. Sie sollte vom Friseur angepasst werden. Viele Frauen lassen sich bei zu erwartendem Haarausfall auch vorher noch eine Kurzhaarfrisur schneiden, um den Übergang als nicht so hart zu erleben. Gelegentlich bevorzugen viele Frauen das Tragen eines Turbans anstelle einer Perücke, Mutige gehen ganz "oben ohne". Dann ist im Sommer ein guter Sonnenschutz wichtig. Der vorübergehende Verlust auch von Augenbrauen und Wimpern lässt sich durch Schminken optisch kaschieren. In der Klinik geben Pflegende oder andere Betreuer Tipps.

Störungen des Menstruationszyklus

Patientinnen, die zum Diagnosezeitpunkt noch ihre Menstruation haben, kommen durch die Chemotherapie häufig ganz plötzlich in die Wechseljahre, denn die Behandlung beeinträchtigt die Funktion der Eierstöcke. Gerade weil der Übergang so abrupt ist, sind die entsprechenden Wechseljahresbeschwerden oft sehr ausgeprägt. Ob sich die Eierstockfunktion nach Ende der Behandlung wieder erholt, hängt von verschiedenen Faktoren ab, besonders von der Art der Chemotherapie und vom Alter. Für begrenzte Zeit ist die Unterdrückung der Eierstockfunktion allerdings therapeutisch erwünscht. Das Problem: Die Eierstockfunktion kommt nach Abschluss der Chemotherapie oft nicht wieder in Gang. Insbesondere Frauen über 40 bleiben oft dauerhaft in den Wechseljahren, wobei sich die Ovarialfunktion in den folgenden Jahren weiter verschlechtert.

Fatigue und Erschöpfung

Erschöpfung und Müdigkeit, gegen die auch viel Schlaf nur bedingt hilft, erleben viele Patientinnen. Während und kurz nach einer Chemotherapie kann diese so genannte Fatigue durch Blutarmut verursacht sein; Aufschluss gibt eine einfache Blutuntersuchung. Ist der Wert der roten Blutkörperchen sehr abgesunken, bessern Bluttransfusionen oder die Behandlung mit Erythropoetin diese so genannte Anämie. Hält die Erschöpfung längere Zeit über das Ende der Behandlung hinaus an, ist eine Anämie als Ursache allerdings wenig wahrscheinlich: Ärzte beobachten nicht selten, dass zu viel Schonung dann eher zu einer Verschlechterung führt, während ein bisschen Sport und Bewegung helfen. Auch die psychische Krankheitsbewältigung kann erschöpfen. Was Patientinnen mit Brustkrebs dann unternehmen können, hat der Krebsinformationsdienst unter dem Stichwort "Fatigue" zusammengestellt.

Konzentrations- und Erinnerungsprobleme

Eine noch relativ wenig untersuchte Nebenwirkung der Chemotherapie ist die Beeinträchtigung von Konzentrations- und Erinnerungsvermögen, über die nicht wenige Patientinnen klagen. Man hat diesen Symptomen die Bezeichnung "chemo-brain" gegeben, eine englischsprachige Neuschöpfung, übersetzt etwa "Chemohirn". Ob sie auftritt und wenn ja, bei wem, was man tun kann, lässt sich derzeit noch mit sicheren Fakten belegen.

Andere und langfristige Folgen

Neben den genannten Nebenwirkungen von Chemotherapien gibt es bei verschiedenen Medikamenten spezifische Nebenwirkungen, die zusätzlich auftreten können. So können Anthrazykline dosisabhängig den Herzmuskel schädigen, was sich in einer Abnahme der Herzleistung zeigen kann. Deshalb darf eine festgelegte Gesamtdosis nicht überschritten werden. Die Substanz Capecitabin kann teilweise unangenehme Hautveränderungen an Händen und Füßen verursachen, Taxane allergische Reaktionen, Störungen des peripheren Nervensystems mit Missempfindungen, Sensibilitätsstörungen oder Kribbeln und im Fall von Docetaxel auch unschöne Veränderungen an den Nägeln. Die Ausprägung ist auch für diese Nebenwirkungen unterschiedlich, aber die Patientinnen müssen darüber und über mögliche Vorbeugungs- oder Behandlungsmaßnahmen informiert werden. Auch wenn während der Therapie Beschwerden auftreten, die in der Aufklärung nicht angesprochen wurden, sollten sie dies dem Arzt umgehend mitteilen.

Später krebskrank durch Chemotherapie?

Schließlich können die Zytostatika, die ja überwiegend an der Erbsubstanz wirken, Jahre bis Jahrzehnte später auch selbst Krebserkrankungen auslösen, hauptsächlich Leukämien. Nach den bei Brustkrebs üblichen Zytostatika wird dies jedoch extrem selten beobachtet.