Dickdarmkrebs: Was tun bei Krebsverdacht?

Wichtige Untersuchungsverfahren, Auswertung von Befunden

Was kommt auf Patienten zu, bei denen der Verdacht auf ein kolorektales Karzinom besteht? Der folgende Text bietet einen Überblick über Diagnosemethoden und erläutert, welche Befunde für die Planung der weiteren Behandlung wichtig sind. Eine persönliche Aufklärung durch die behandelnden Ärzte lässt sich durch diese Informationen nicht ersetzen. Der Text kann es Betroffenen aber erleichtern, sich auf das Arztgespräch vorzubereiten.
Bei der Erstellung genutzte Quellen sind im einleitenden Kapitel aufgeführt. Dazu gehört insbesondere die Leitlinie "Darmkrebs" der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen und der Deutschen Krebsgesellschaft von 2004/2008.

Beschwerden:
Welche Ärzte nehmen eine Abklärung vor?

Die Abklärung von Beschwerden kann vom Hausarzt eingeleitet werden. Ansprechpartner sind außerdem Fachärzte für Innere Medizin (Internisten) mit einer Spezialisierung für Erkrankungen des Verdauungstraktes, so genannte Gastroenterologen.
Eine Darmspiegelung darf nur von Medizinern durchgeführt werden, die ein besonderes Zertifizierungsverfahren für diese Untersuchung absolviert haben.
Bei der Koloskopie entnommene Gewebeproben, zum Beispiel Polypen, gehen zur Untersuchung an Fachärzte für Pathologie mit Labors, in denen eine feingewebliche Untersuchung des Materials durchgeführt wird.

Ergibt sich daraus ein konkreter Krebsverdacht, können Betroffene zwar noch einen Teil der weiter notwendigen Untersuchungen (siehe Kasten am Textende) von zu Hause aus ambulant durchführen lassen. Steht am Ende der Diagnose aber die Entscheidung über eine Therapie an, überweist der Arzt ins Krankenhaus, in der Regel in die Fachabteilung für Chirurgie oder die chirurgisch-onkologische Ambulanz der Klinik.
Auf die Behandlung von Darmkrebs sind viele Kliniken eingerichtet, zum Beispiel Universitätskliniken oder größere städtische und regionale Krankenhäuser.
Seit kurzem besteht für diese Kliniken zudem die Möglichkeit, ihre besondere Eignung als "Darmzentrum" zertifizieren zu lassen (eine Liste unter www.onkozert.de). Noch haben allerdings nicht alle infrage kommenden Zentren diese Qualitätsprüfung durchlaufen; es kann also durchaus sein, dass nicht in der Liste aufgeführte Krankenhäuser ebenso geeignet sind.

Einen Überblick über die Suchmöglichkeiten nach Ärzten und geeigneten Krankenhäusern vermittelt der Krebsinformationsdienst in seinem Text "Arzt- und Kliniksuche: Gute Ansprechpartner finden", zum Laden und Ausdrucken als PDF-Datei.

Krebsverdacht: Warum ist eine Darmspiegelung wichtig?

Die ersten verlässlichen Hinweise auf eine Tumorerkrankung ergeben sich heute meist aus einer Darmspiegelung, der so genannten Koloskopie:
Als "Krebsvorsorgeuntersuchung" wird sie Gesunden ab dem Alter von 55 angeboten, mehr dazu im Kapitel "Früherkennung von Darmkrebs". Auch in der Überwachung von Menschen mit einem vererbten oder aufgrund einer Vorerkrankung hohen Darmkrebsrisiko hat die Darmspiegelung einen festen Stellenwert (mehr im Kapitel "Risikofaktoren und Vorbeugung").
Die Koloskopie ist aber auch die wichtigste Untersuchung zur Abklärung von Beschwerden, die länger anhalten und sich nicht zum Beispiel durch eine Darminfektion, kurzfristige Ernährungsfehler oder andere Auslöser erklären lassen.  Sie ermöglicht als einzige Untersuchung nicht nur die Inspektion des gesamten Kolons und Rektums, sondern erlaubt auch die Entnahme von Proben (Biopsie) aus verändert erscheinenden Abschnitten der Darmschleimhaut.

Untersuchungen zeigen, dass die Koloskopie und die Gewebeentnahme eine sehr geringe Rate an Komplikationen aufweisen. Möglich sind kleine Blutungen, schwere Zwischenfälle sind sehr selten. Die eigentliche Inspektion der Darmschleimhaut geschieht beim Zurückziehen des Koloskops aus dem Darm. Dieses Gerät ist ein etwa fingerdickes, schlauchartiges Gerät mit eingebauter Kamera, einer Lichtquelle und winzigen Zangen oder Schlingen zur Entnahme von Gewebeproben. Der Arzt sollte sich, so die aktuelle Leitlinie für Fachleute, dafür mindestens sechs Minuten Zeit nehmen.
Die Rate, mit der er Polypen oder sonstige Veränderungen findet und entfernen kann, hängt außerdem davon ab, wie gut der Darm vorher entleertwerden konnte. Patienten, die das Gefühl haben, die Darmreinigung am Vortag der Untersuchung sei nicht vollständig, sollten dies vor der Untersuchung angeben. So kann bei Bedarf noch ein unterstützender Einlauf durchgeführt werden.

Trotzdem kann es passieren, dass der Untersucher kleinere Schleimhautveränderungen nicht erkennt. Aus Studien ist bekannt, dass trotz aller Sorgfalt auch zumindest kleinere Karzinome noch übersehen werden können. Die Rate liegt, so die aktuelle Fachliteratur, bei etwa vier bis sechs von hundert Tumoren. Die Sicherheit anderer Diagnoseverfahren reicht jedoch bisher selbst an diese Zahlen nicht heran.

Werden bei einer Darmspiegelung Schleimhautveränderungen gefunden, schickt der Untersucher das entfernte Gewebematerial zur mikroskopischen Untersuchung in ein spezialisiertes Labor ein. Bis das Ergebnis vorliegt, muss sich der Patient in der Regel mehrere Tage gedulden. Ob der Befund gutartig oder bösartig ist, lässt sich mit bloßem Auge beziehungsweise durch das Endoskop vor allem bei kleineren Veränderungen nicht erkennen. 

Beschwerden: Wann sollte eine Koloskopie durchgeführt werden?

Eine Darmkrebserkrankung verursacht im Frühstadium meist keine oder nur sehr unspezifische Probleme. Möglich sind Veränderungen der Stuhlgewohnheiten, Bauchschmerzen, ungewohnt starke Blähungen oder Darmgeräusche und Ähnliches. Als sichere Anzeichen für Krebs gelten diese Symptome nicht.
Auch wenn Blutungen beim Stuhlgang auftreten, ist zunächst nicht sicher erkennbar, ob die Blutungsquelle im Darm liegt, oder ob blutende Hämorrhoiden (mehr unter www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/081-007p.pdf) oder Venenausstülpungen des äußeren Analbereichs (Analthrombosen, mehr unter www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/081-002p.pdf) verantwortlich sind.
Für Blutungen der Darmschleimhaut selbst kommen neben einer Krebserkrankung weitere Ursachen infrage, etwa Entzündungen. Blut im Stuhl ist  trotzdem immer ein Symptom, das durch den Arzt abgeklärt werden sollte.

Erst in fortgeschrittenem Stadium finden sich bei an Darmkrebs Erkrankten tastbare Verhärtungen im Bauch. Auch eine ungewollte Gewichtsabnahme und Blutarmut können auf einen Tumor hindeuten. Ein Darmverschluss durch Tumorwachstum gilt als Notfall, der eine sofortige Krankenhauseinweisung erfordert.

• Haben Patienten im Alter von 55 oder älter noch keine Früherkennungsuntersuchung durchführen lassen, so sind Verdauungsbeschwerden oder andere unspezifische Symptome ein Anlass, dies jetzt nachzuholen.

Eine pauschale Auskunft dazu, wann bei jüngeren Menschen eine Koloskopie notwendig wird und wann bei Beschwerden noch zugewartet werden kann, ist kaum möglich.
Unter Umständen wird der Arzt zunächst eine allgemeine körperliche Untersuchung vornehmen und nach den Lebens- und Ernährungsgewohnheiten fragen. Er wird prüfen, ob eine Infektion vorliegen könnte, und einen Test auf verstecktes Blut im Stuhl (sogenannter "Hämoccult" oder Guajak-Test) durchführen. Patienten, die von Darmkrebserkrankungen bei Verwandten wissen, sollten dies ihrem Arzt bei dieser Gelegenheit mitteilen.

Gehen Beschwerden nicht zurück, gibt es Anzeichen für Blut im Stuhl oder bietet die Familiengeschichte Hinweise auf ein möglicherweise erhöhtes Darmkrebsrisiko, wird der Arzt oft auch bei jüngeren Patienten zu einer Koloskopie raten.

Gibt es Alternativen zur Darmspiegelung?

Die Austastung des Enddarms (digital-rektale Untersuchung) liefert dem Arzt Hinweise auf Veränderungen am Darmausgang, sie ist wenig belastend und sollte daher ebenfalls durchgeführt werden. Sie gibt aber keinen Aufschluss über eine Erkrankung höher gelegener Darmabschnitte. Die Aussagekraft dieser Methode ist daher sehr begrenzt.

Eine Ultraschalluntersuchung, bei der der Schallkopf über die Bauchdecke geführt wird, ist ebenfalls wenig belastend und erlaubt es dem Arzt, auch andere Organe im Bauchraum auf Veränderungen hin zu prüfen, zum Beispiel die Leber oder die Gallenblase. Daher gehört auch sie zur Routinediagnostik, vor allem, wenn es bereits deutliche Hinweise auf eine Krebserkrankung gibt. Zur Diagnose eines Darmtumors reicht sie allein nicht aus.

Bei starkem Verdacht auf einen Enddarmtumor (Rektumkarzinom) kann der Untersucher eine so genannte Endosonografie durchführen: Dabei wird ein Ultraschallkopf in den Darm eingeführt. Die Untersuchung ist jedoch schwierig durchzuführen und liefert nicht selten auch bei bei sehr versierten Diagnostikern keine wirklich verlässlichen Einblicke in den unteren Darmabschnitt.

Um sich ein Bild davon machen zu können, ob der Schließmuskel eventuell von einem Tumor mit betroffen ist, gilt die so genannte starre Rektoskopie daher in der Praxis als wichtiger, eine Spiegelung des Enddarms wie bei der Koloskopie, jedoch mit einem starren Rohr statt mit einem beweglichen Schlauch.

Die so genannte virtuelle Koloskopie oder Kolonografie, eine relativ neue Untersuchung des Darms mittels einer Computertomographie, ermöglicht recht verlässliche Aussagen. Ein Problem stellt jedoch die Strahlenbelastung dieser Untersuchung dar. In der Früherkennung bei Gesunden wird die virtuelle Koloskopie daher derzeit kritisch betrachtet. Bei starkem Krebsverdacht und Problemen bei der Durchführung einer normalen Koloskopie lässt sich die Untersuchung allerdings rechtfertigen.
Ein vollständiger Ersatz für eine konventionelle Darmspiegelung ist sie jedoch schon deshalb nicht, weil keine Biopsieproben aus verdächtigen Darmabschnitten entnommen werden können: Findet der Arzt Anhaltspunkte für Polypen oder gar bösartige Tumoren, schließt sich daher nach Möglichkeit die Darmspiegelung zur Entnahme von Gewebeproben an.

Bis vor einigen Jahren wurde bei Krebsverdacht häufig eine so genannte Kolonkontrastuntersuchung durchgeführt. Dabei erhielt der Patient einen Kontrastbrei zum Schlucken, der mit entsprechender Verzögerung den Darm füllte, die Darmwand benetzte und sich im Röntgenbild abzeichnete. Auch die Gabe eines Kontrastmittels als Einlauf war möglich. So konnten zum Beispiel Engstellen oder Aufweitungen des Darms erkannt werden, auch Darmabschnitte, bei denen die normalen, unwillkürlichen Bewegungen zum Stuhltransport fehlten (Motilitätsstörungen), ließen sich identifizieren. Diese Untersuchungen haben an Stellenwert eingebüßt und werden praktisch nicht mehr durchgeführt.

Weitere Untersuchungen, etwa die Kernspinuntersuchung oder eine PET kommen als Ersatz für eine Koloskopie ebenfalls nicht infrage. Sie können jedoch unter Umständen bei bestätigter Krebsdiagnose eingesetzt werden, um die Ausbreitung der Erkrankung genauer abzuschätzen.

Tumormarker: Welchen Stellenwert haben sie?

Derzeit gibt es keine Blut- oder Stuhltests, mit denen sich eine Krebserkrankung sicher nachweisen ließe.
Besteht ein Krebsverdacht, lässt sich aus einer Blutprobe zwar der Tumormarker CEA (für carcinoembryonales Antigen) nachweisen. Eine Krebsdiagnose allein anhand von Tumormarkern ist jedoch nicht möglich - es gibt auch andere Erkrankungen, die den Wert ansteigen lassen.
Sollte sich die Diagnose allerdings durch andere Untersuchungenbestätigen, wird man den CEA-Wert nach einer Behandlung wieder messen und mit dem Ausgangswert vor Behandlungsbeginn vergleichen. Durch den Vergleich "Vorher - Nachher" lässt sich der Behandlungserfolg kontrollieren.

Was tun, wenn die Koloskopie nicht
oder nur teilweise durchführbar ist?

Auf die Koloskopie wird in der Regel nur verzichtet, wenn der Allgemeinzustand eines Patienten diese Darmspiegelung nicht erlaubt oder es Anzeichen für einen drohenden oder bestehenden Darmverschluss gibt. Bei starkem Krebsverdacht oder Hinweisen auf eine Verlegung der Darmpassage müssen Patienten mit einer Operation rechnen, wenn eine Koloskopie nicht durchgeführt werden kann und andere Untersuchungsverfahren keine eindeutigen Ergebnisse bieten.

• Patienten, die Angst vor der Darmspiegelung haben oder Schmerzen befürchten, sollten ihren Arzt darauf ansprechen und möglichst nicht ohne genaue Information über die Nachteile beim Verzicht auf die Untersuchung eine Koloskopie ablehnen.

Eine schwache Narkose erleichtert ihnen die Untersuchung. Danach darf man jedoch nicht selbst Auto fahren und sollte sich abholen lassen.

Unter Umständen kann es passieren, dass der Arzt nicht alle Darmabschnitte einsehen kann, entweder weil es nicht gelingt, das Endoskop weit genug vorzuschieben, oder weil der Darm nicht vollständig entleert werden konnte. Wurde in den gut beurteilbaren Darmabschnitten kein Hinweis für eine Erkrankung beobachtet, sollte die Untersuchung trotzdem so bald wie möglich wiederholt und vollständig durchgeführt werden.
Auch bei der Diagnose eines Karzinoms, die eine Operation nach sich zieht, brauchen Patienten ohne vollständige präoperative Koloskopie eine weitere Darmspiegelung, möglichst drei bis sechs Monate nach dem Eingriff:
Etwa fünf von hundert Darmkrebspatienten müssen damit rechnen, dass sie nicht nur einen Tumor haben, sondern ein anderer Darmabschnitt ebenfalls betroffen ist, so die aktuelle Leitlinie zur Darmkrebsdiagnostik.
Bleibt eine Koloskopie unvollständig, raten Fachleute auch zu weiteren Untersuchungen, vor allem zur virtuellen Koloskopie, um so wenige Tumoren wie möglich zu übersehen.

Polypen, gutartige Gewebeveränderungen:
Was tun bei Veränderungen der Darmschleimhaut?

Zu den gutartigen Schleimhautveränderungen zählen die häufig als Polypen bezeichneten Adenome: wenige Millimeter bis einige Zentimeter große Wucherungen, die in der Darmspiegelung als flache Schleimhautverdickungen oder gestielte Geschwülste sichtbar sind. Sie gelten als Krebsvorstufe und sollten daher schon bei der Koloskopie entfernt werden.
Pathologen können bei der mikroskopischen Gewebeuntersuchung erkennen, wie weit die Zellveränderung im Vergleich zu gesundem Gewebe bereits fortgeschritten ist:
Sie unterscheiden dabei mehrere Stufen der Entartung bis hin zum Karzinom ("tubuläres" Adenom -> "tubulovillöses" Adenom -> "villöses" Adenom -> Karzinom oder starker Karzinomverdacht). Auch die Größe des Adenoms liefert Hinweise auf die Wahrscheinlichkeit einer so genannten Malignität oder Bösartigkeit.

Patienten, bei denen Adenome gefunden wurden, sollten sich regelmäßig wieder untersuchen lassen, die genauen zeitlichen Abstände erfahren sie vom Arzt. Die Wiederholung erst nach zehn Jahren, die für Gesunde ohne einen solchen Befund empfohlen wird, wäre bei ihnen zu spät: Sie müssen zum einen mit gewisser Wahrscheinlichkeit damit rechnen, dass sich weitere Adenome bilden. Auch ist es immer möglich, dass besonders kleine Vorstufen übersehen wurden, so dass wiederholte Koloskopien zu einer höheren Sicherheit der Untersuchung führen.

Mehr zur Darmkrebsvorbeugung bei Adenompatienten hat der Krebsinformationsdienst hier zusammengestellt.

Nachweis eines Karzinoms: Wie geht es weiter?

Schon bei der Entnahme von Gewebeproben während der Koloskopie kann der Arzt die krebsverdächtigen  Darmabschnitte für eine spätere Operation markieren, mit einem ungefährlichen Farbstoff oder einer winzigen Metallklammer. Auf jeden Fall wird die Entnahmestelle entsprechend der anatomischen Bezeichnung des jeweiligen Darmabschnitts dokumentiert.

Als Rektumkarzinome werden in Europa und vielen außereuropäischen Ländern alle Erkrankungen klassifiziert, die weniger als 16 Zentimeter vom Darmausgang entfernt liegen; in den USA gelten 12 Zentimeter als Grenze. Alle Tumoren in anderen Abschnitten des Dickdarms gelten als Kolonkarzinome (siehe auch Kapitel "Anatomie"). 

An den Nachweis von Karzinomgewebe anhand der Biopsieproben schließen sich weitere Untersuchungen an: Sie dienen vor allem dazu, die Ausbreitung der Erkrankung besser einschätzen zu können.

Für Betroffene ist diese Zeit weiterer Untersuchungen und des Wartens auf neue  Befunde nicht einfach. Um eine Behandlung sinnvoll planen zu können, müssen die Ärzte jedoch nicht nur wissen, in welchem Darmabschnitt Veränderungen auftreten, ob sie eher das Kolon oder eher das Rektum und damit eventuell auch den Schließmuskel betreffen, und ob mehrere Abschnitte betroffen sind.
Wichtig ist auch die Information, ob sich ein Tumor eventuell bereits auf andere Organe ausgebreitet hat.
Bei einigen Patienten fehlt die Zeit für diese gründlichen Voruntersuchungen: Sie kommen als Notfall ins Krankenhaus, etwa weil ein Tumor bei ihnen zu einem Darmverschluss geführt hat, und werden je nach Situation auch ohne vorbereitete Diagnostik operiert.

Liegen alle Befunde vor, kann ein erstes Gespräch über mögliche Behandlungsverfahren stattfinden. Für viele Patienten mit einem Rektum- oder Kolonkarzinom steht zu diesem Zeitpunkt zunächst die Entscheidung  über eine Operation an. Ein abschließende Beurteilung des Erkrankungsstadiums, englisch auch als "Staging" bezeichnet, ist oft erst möglich, wenn bei einer Bauchoperation der Darm sowie angrenzende Lymphknoten und Organe direkt inspiziert werden und Tumorgewebe zur feingeweblichen Untersuchung entnommen wurde.

Eine Übersicht über die gängigen Behandlungsverfahren je nach Erkrankungsstadium hat der Krebsinformationsdienst im nächsten Kapitel zusammen gestellt.