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Behandlung: Schmerzen bei Krebs müssen nicht ertragen werden

Schmerzursache und Schmerzwahrnehmung sind von Mensch zu Mensch sehr verschieden Hinzu kommt: Schmerzen können sich im Verlauf der Erkrankung oder der Behandlung verändern. Deshalb muss die Schmerztherapie, die Begleitmedikation und die Behandlung von Nebenwirkungen auch dem Verlauf der Beschwerden und der Schmerzen des Patienten angepasst werden - eine pauschale Lösung gibt es nicht.
Soweit möglich, sollte versucht werden, die Schmerzursache auszuschalten - also den Tumor selbst, durch Operation, Bestrahlung, Chemotherapie oder weitere Verfahren. Schmerzhafte Entzündungen müssen behandelt werden, ebenso Folgen von eingeschränkter Beweglichkeit oder anderen belastenden Symptomen, die Schmerzen auslösen. 
In allen Stadien einer Krebserkrankung sollte beim Vorliegen von Schmerzen aber an eine frühzeitige Behandlung mit Medikamenten gedacht werden: Es macht wenig Sinn, Schmerzen zunächst nur auszuhalten. 
Ergänzend zu Schmerzmitteln können Therapienverfahren eingesetzt werden, die vor allem eine Schmerzausschaltung oder Linderung bewirken. Dies können unterschiedliche anästhesiologische Verfahren, beispielsweise Nervenblockaden oder auch verschiedene Bestrahlungstherapien sein, die eine gute Schmerzlinderung bewirken. Physikalische Maßnahmen, die transkutane elektrische Nervenstimulation oder Akupunktur sowie unterschiedliche Schmerzbewältigungsstrategien können eine Schmerztherapie sinnvoll ergänzen.
Wichtig ist der rechtzeitige Check: Hat die Therapie gewirkt? Reicht die Schmerzlinderung aus oder kann sie noch verbessert werden? Wie sieht es mit Nebenwirkungen aus? Nur wenn regelmäßig diese Kriterien überprüft werden, kann eine Schmerztherapie optimal angepasst werden.

Methoden: Ein Überblick

Rund 28 Prozent aller Patienten leiden bereits zum Zeitpunkt der Diagnosestellung unter Schmerzen, oft sind sie der Auslöser, zum Arzt zu gehen. Kann eine Tumorerkrankung nicht langfristig geheilt oder ausreichend kontrolliert werden, steigt die Wahrscheinlichkeit für Schmerzen an. Lange gab es in Deutschland große Defizite in der Schmerztherapie. 1998 wurde die Betäubungsmittelverschreibung so angepasst, dass zumindest von dieser Seite aus der Verschreibung von entsprechenden Medikamenten keine Hindernisse mehr entgehen stehen müssten.

Selbst wenn ein Tumor oder Metastasen voraussichtlich ausreichend behandelt werden können, heißt dies nicht, dass ein Patient bis zum Ansprechen der kausalen Krebstherapie Schmerzen aushalten muss. Bis eine Operation durchgeführt ist, bis eine Chemotherapie oder Bestrahlung tatsächlich einen Rückgang der Tumormasse erzielen, kann einige Zeit vergehen, in der eine gute Schmerzlinderung dafür sorgt, dass ein Patient nicht zu viel Kraft verliert. Auch eine Behandlung nur vorübergehend auftretender Schmerzen trägt daher zum Erfolg einer Krebstherapie bei.

Zur Schmerztherapie kommen vor allem Medikamente in Frage. Sie werden heute nach dem so genannten WHO-Stufenschema eingeteilt, das die Weltgesundheitsorganisation als Grundlage jeder Schmerzbehandlung entwickelt hat. Schmerzmedikamente für Krebskranke sollten über einen längeren Zeitraum, nach einem festen Zeitplan und in einer ausreichenden Dosierung eingenommen werden. Hier unterscheidet sich die Therapie von Tumorschmerzen deutlich von der Schmerzbehandlung vieler anderer Erkrankungen, zum Beispiel der von Migräne. Dies bedeutet, dass die nächste Medikamentengabe nicht erst dann erfolgen sollte, wenn erneute Beschwerden auftreten, sondern bevor der schmerzstillende Effekt des Medikamentes nachlässt. Hierdurch wird verhindert, dass der Schmerz chronisch wird.
Das WHO-Stufenschema sieht die stufenweise Anpassung der medikamentösen Therapie an die Stärke der Schmerzen vor: Man beginnt mit "normalen" Schmerzmitteln, reichen diese nicht aus, kommen Morphine bzw. Opiode mit schwächerer Wirkung zum Einsatz. Gegen starke Schmerzen sieht das Schema stärker wirksame Opiode vor. Die Empfehlungen betonen ausdrücklich, diese Mittel rechtzeitig einzusetzen und nicht aus unberechtigten Vorbehalten gegen Morphine zu zögern.
Schmerzmedikamente können als Tablette, Tropfen oder Kapsel gegeben werden, andere als Zäpfchen, Spritze oder Infusion oder als Schmerzpflaster, je nach Art des Mittels, der Schmerzstärke oder auch der Grundsituation des Patienten, mehr dazu im Text "Praxis der Schmerztherapie: Medikamente und Möglichkeiten".

Bestrahlung

Je nach Ursache der Schmerzen können unterschiedliche Bestrahlungstechniken eingesetzt werden. Eine Möglichkeit besteht darin, die betreffende Körperregion von außen durch die Haut (perkutan) zu bestrahlen. Hierbei werden vor allem Hochvoltgeräten wie Linearbeschleunigern oder Telekobaltgeräten verwendet. Die Geräte geben unterschiedliche Strahlungsenergien ab, die unterschiedlich tief in das Gewebe eindringen können. So kann je nach Sitz des Tumors nur die Hautoberfläche oder tiefer liegendes Gewebe gezielt bestrahlt werden.
Alternativ zur Bestrahlung von außen (perkutane Strahlentherapie) kann zur Behandlung von bestimmten Skelettmetastasen des Prostatakarzinoms und des Mammakarzinoms auch die Radionuklidtherapie angewendet werden. Vor allem bei Patienten mit schmerzhaftem, eher diffusem Tumorbefall der Knochen hat sich diese Bestrahlungstherapien bewährt. Die Schmerzen können so gelindert oder sogar ganz beseitigt werden. Dieses Verfahren dient in erster Linie zur Behandlung von Schmerzen und nicht zur Therapie der bestehenden Krebserkrankung. Hierbei werden radioaktive Substanzen, wie Samarium-153, Rhenium-186, Strontium-89, Yttrium-90 und  Phosphor-32 verabreicht. Diese Substanzen haben große Ähnlichkeit mit Kalzium, einem Bestandteil der Knochengrundsubstanz. Aus diesem Grund werden sie im Körper in Regionen mit vermehrtem Knochenumsatz angereichert - zum Beispiel in der unmittelbaren Umgebung von Knochenmetastasen. Die Wirkung bleibt so im Wesentlichen auf den Metastasenbereich beschränkt. Rhenium-186 und Samarium-153 senden sowohl Beta- als auch Gamma-Strahlen aus, die gleichzeitig zur Bildgebung (Szintigraphie) genutzt werden können. In neuerer Zeit werden immer häufiger die Elemente Rhenium und Samarium verwendet, da sie eine wesentlich kürzere Halbwertszeit haben und die Belastung für den Patienten somit noch geringer ist.
Zu Beginn der Therapie können sich die Schmerzen vorübergehend verstärken, da es durch die Strahlenwirkung im Bereich der Metastasen zunächst zu einer Zunahme der entzündlichen Reaktion kommt. Um diese Phase zu überbrücken, sollten neben einer schon bestehenden Schmerztherapie, vor allem Schmerzmittel mit einer antientzündlichen Wirkung eingesetzt werden.
Hierbei handelt es sich um eine Bestrahlung von innen, wobei die Strahlenquelle in einer speziellen Hülse in das Körperinnere gebracht wird. Sie wird für eine kurze Zeitspanne beispielsweise in der Speiseröhre, der Scheide, Gebärmutter oder im Enddarm platziert, wo sie gezielt ihre Strahlung abgibt. Damit kann eine hohe Strahlendosis bei geringen Nebenwirkungen auf das gesunde, umliegende Gewebe verabreicht werden. Akute Schmerzen können so gelindert und mögliche durch den Tumor verursachte Blutungen gestillt werden.

Lokalanästhetische Verfahren

Unter lokalanästhischen Verfahren werden Methoden zusammengefasst, durch die eine gezielte Unterbrechung der Schmerzweiterleitung am schmerzleitenden Nerv, an einem Nervengeflecht oder auch in der Nähe des Rückenmarks möglich ist. Hierzu werden bestimmte Medikamente, meist Opioide, aber auch andere schmerzdämpfende Mittel in die Nähe der Nerven gebracht. Je nach Situation werden sie zu diagnostischen oder therapeutischen Zwecken eingesetzt. Es wird zwischen lokalen (örtlich begrenzten) und regionalen (auf ein bestimmtes Gebiet begrenzten) Verfahren unterschieden.

Zu den örtlich begrenzen Verfahren gehören die Quaddelung und die Triggerpunktinfiltration. Sie werden bei Schmerzen im Bereich von Muskeln, Faszien (bindegewebige Hüllen von Muskeln) und Sehnen angewendet. Tumorpatienten können unter diesen Schmerzen leiden, wenn sie sehr starke Verspannungen haben.

Zu den regionalanästhesiologischen Verfahren zählen Neurolysen, Nervenblockaden, Sympathikusblockaden sowie rückenmarksnahe Verfahren. Es handelt sich bei allen Verfahren um invasive Behandlungen. Je nach Methode ist ein kleinerer oder größerer operativer Eingriff nötig, weshalb sie meist in dafür spezialisierten Praxen oder schmerztherapeutischen Zentren durchgeführt werden.
Die Verfahren kommen in den meisten Fällen auch erst dann in Betracht, wenn keine akzeptable Schmerzlinderung durch die konsequente Anwendung des Drei-Stufen-Schemas der WHO erreicht werden konnte. Als weitere Gründe für ihren Einsatz kommen nicht hinnehmbare Nebenwirkungen einer bestehenden Schmerztherapie in Frage. Ebenso werden sie eingesetzt, wenn die Verabreichung des Opioids weder über Pflaster, noch über orale Zufuhr (Einnahme über den Mund) möglich ist. Das WHO-Stufenschema wird durch die regionalanästhetischen Verfahren somit durch eine weitere Stufe, die so genannte vierte Stufe, ergänzt. Einige Verfahren können bei einzelnen Krankheitsbildern jedoch schon früh eingesetzt werden, wenn der Schmerz über längere Zeit beseitigt oder deutlich reduziert werden kann. Beispielsweise kann bei Patienten mit Pankreaskarzinom eine Neurolyse des Nervengeflechtes (Plexus–coeliacus) versucht werden. Weiter kann durch eine intrathekale Neurolyse eine Schmerzausschaltung bei starken Schmerzzuständen bewirken werden. Ist das vegetative Nervensystem mit betroffen, kann durch Ausschaltung sympathischer Nervengeflechte (Sympathikusblockade) Erleichterung geschaffen werden.

Gegenirritationsverfahren

Diese Verfahren beruhen darauf, Schmerzen durch Auslösen eines Gegenreizes (Gegenirritation) zu unterdrücken. Man wendet das Prinzip häufig selbst im Alltag an. So reibt man sich das Knie, wenn man es sich angeschlagen hat. Durch die Reizung von nicht schmerzleitenden Nervenfasern, die eine schnellere Weiterleitung über das Rückenmark zum Gehirn haben, wird der eigentliche Schmerzreiz nicht mehr so intensiv wahrgenommen.
Die Abkürzung TENS steht für transkutane elektrische Nervenstimulation. Bei diesem Verfahren werden elektrische Reize mittels eines kleinen Gerätes, das Stromreize erzeugt, über die Haut verabreicht. Im Bereich des schmerzhaften Körperbereiches werden hierzu Elektroden aufgeklebt. Einfach und risikofrei kann an den betroffenen Körperstellen durch Reizung der entsprechenden Nervenfasern ein schmerzlindernder Gegenreiz gesetzt werden. Die elektrischen Impulse werden als Kribbeln wahrgenommen. Sie können als hochfrequente (50-100Hz) oder niederfrequente (2-10Hz) Stimulation erfolgen.
Jeder Frequenzbereich hat auf das Nervensystem eine eigene Wirkung, die sich in der Ausschüttung von unterschiedlichen "Mittlerstoffen", den sogenannten Neuropeptiden, zeigt. Durch eine Kombination der hoch– und niederfrequenten Stimulation werden die unterschiedlichen Opioidrezeptoren in unterschiedlichen Stellen des Nervensystems angesprochen. So wird eine verbesserte Schmerzstillung erreicht. Ein weiterer wichtiger Faktor bei der Anwendung ist die Stimulationsintensität. So haben Wissenschaftler herausgefunden, dass eine höhere Intensität und eine leicht schmerzhafte Stimulation ein bestehendes Schmerzgedächtnis positiv beeinflussen kann.
Für Krebspatienten kann dieses Therapieverfahren vor allem bei Amputations- und Stumpfschmerzen, neuropathischen Schmerzen und Schmerzen, bei denen das sympathische Nervensystem beteiligt ist, als ergänzende Behandlung hilfreich sein. Lassen sich die Schmerzen mit diesem Verfahren gut behandeln, kann die Dosis der Schmerzmedikamente sogar entsprechend verringert werden.
Die Therapie ist allerdings für Patienten mit Herzschrittmachern oder anderen elektronischen Implantaten sowie Metallimplantaten mit Gleichstromanteil nicht geeignet. Ebenso ist Vorsicht geboten, wenn schwere Herzrhythmusstörungen bekannt sind oder eine Schwangerschaft vorliegt. Zeigen sich unter der Therapie Schmerzverstärkungen, stärkere Hautirritationen, epileptische Reaktionen oder Schwindelanfälle, so ist die Therapie abzusetzen und der Arzt zu informieren.
Die zur notwendigen Therapie benötigten Geräte werden inzwischen als begleitende Schmerztherapie von vielen Ärzten verordnet und als Leihgeräte zur Verfügung gestellt.

Einer der Wirkungsmechanismen der Akupunktur beruht darauf, dass durch die Reizung von Nerven das körpereigene, schmerzhemmende System  aktiviert wird. Hierdurch kommt es zu einer Abnahme der Schmerzen. Seit der Verbreitung der Akupunktur im Westen wurde eine Vielzahl von Studien hinsichtlich der Wirkung durchgeführt. Die Ergebnisse zeigen, dass ein kurzfristiger Erfolg bei 50 bis 70 Prozent der Patienten mit chronischen Schmerzen erreicht werden kann. Bei Tumorpatienten wurde die Akupunktur bisher nur sehr zurückhaltend angewandt, da in der Regel mehrfache Behandlungen notwendig sind, um eine kurzzeitige Verminderung des Schmerzes zu erreichen. Jedoch treten auch bei Krebspatienten Schmerzen unterschiedlicher Ursache auf. Die Akupunktur, als zusätzliche therapeutische Maßnahme, kann dazu beitragen, dass der Kreislauf von Schmerz, Anspannung und Angst unterbrochen wird. Die Kostenübernahme für eine Akupunkturbehandlung wird unterschiedlich von den Krankenkassen gehandhabt. Sie zählt nicht zu den Regelleistungen, weshalb vor Beginn einer Therapie unbedingt Rücksprache mit der zuständigen Krankenkasse gehalten werden sollte.

Physikalische Maßnahmen

Zur physikalischen Therapie gehören Massagen, Bäder, Packungen und Krankengymnastik, Lymphdrainage und die manuelle Therapie. Die unterschiedlichen physikalischen Verfahren können eine medikamentöse Therapie sinnvoll ergänzen. Der zusätzliche Einsatz ist vor allem in Situationen sinnvoll, bei denen es im Verlauf einer Tumorerkrankung zu funktionellen und strukturellen Veränderungen im Gewebe gekommen ist. Diese können sehr schmerzhaft sein und unterschiedliche Ursachen haben. Beispielsweise können Schonhaltungen durch Verlust von Körperorganen zu schmerzhaften Dauerverspannungen führen.
Aber auch das vegetative Nervensystem kann im Rahmen einer schweren Tumorerkrankung in Mitleidenschaft gezogen sein. Dies äußert sich zum Beispiel durch Störungen von Schlaf, Stuhlgang und Wärmehaushalt. In diesen Situationen können kombinierte physikalische Behandlungen vor allem Massagen, Hydrotherapie (Wickel, Bäder) und bestimmte krankengymnastische Übungen eine wertvolle Hilfe sein.
Sehr positiv wirkt sich zudem der seelisch ausgleichende Effekt vieler physiotherapeutischer Anwendungen aus. Stress kann in jeder Phase der Erkrankung abgebaut werden, was zur Schmerzlinderung führt. Je nach Ursache der Beschwerden werden die Verfahren unterschiedlich eingesetzt, wobei die Möglichkeiten sehr vielfältig sind. Im Folgenden werden einige Möglichkeiten der physikalischen Therapie bei häufigen Beschwerdebilder aufgezeigt. Um die Behandlungen effektiv durchführen zu können, hat es sich bei stärkeren Schmerzen bewährt, ungefähr 15 bis 30 Minuten vor der Therapie zusätzlich ein kurzwirksames Schmerzmittel einzunehmen.