Prostatakarzinom, Therapieverfahren: Operation

Kann ein Prostatatumor operiert werden, zielt die Behandlung in der Regel darauf ab, eine langfristige Heilung zu erzielen. Die Operation wird als radikale Prostatektomie (RPE) bezeichnet. Wie nach den meisten umfangreichen Eingriffen müssen Patienten auch nach einer Prostatektomie mit belastenden Nebenwirkungen und mit einem gewissen Risiko von unerwünschten Langzeitfolgen rechnen.

T1- und T2-Tumoren: Die radikale Prostatektomie gilt als Standardverfahren bei kleinen Tumoren, die auf die Prostata begrenzt sind (Stadium T1 und T2). Je nach Situation sind aktives Beobachten oder Bestrahlung gleichwertige Alternativen zur Prostatektomie. Die Lymphknoten im Bereich der Prostata müssen bei sehr kleinen Tumoren, niedrigem Gleason-Score und fehlenden sonstigen Hinweisen auf ein aggressives Wachstum nicht zwangsläufig mit entfernt werden.

T3a-Tumoren: Bei größeren Tumoren (T3a) sollte die radikale Entfernung der Prostata nur in Betracht gezogen werden, wenn der Tumor nicht ins umliegende Gewebe eingebrochen ist (also nicht mehr bei Stadium T3b oder T4), wenn keine Beschwerden vorliegen und der Tumor einen niedrigen Gleason-Score aufweist. Entscheidet sich ein Patient für den Eingriff, sollten die Lymphknoten im Bereich der Prostata ebenfalls entfernt werden. Die Bestrahlung oder die Kombination einer Bestrahlung mit einer Hormontherapie sind in dieser Situation gleichwertige und eventuell sogar die besser geeigneten Alternativen.

Bei der Planung einer Operation sollte berücksichtigt werden, dass die notwendige Narkose, der Eingriff selbst sowie seine möglichen Folgen belastend sind und viele Patienten länger benötigen, bis sie sich vollständig erholt haben. Daher spielen das Alter und eventuell vorhandene Begleiterkrankungen bei der Therapiewahl eine wichtige Rolle. Patienten, für die mehrere Therapiealternativen denkbar sind, sollten ihre Ärzte um eine ausführliche Gegenüberstellung der Vor- und Nachteile der jeweils in Frage kommenden Verfahren bitten. Mehr zur stadienabhängigen Behandlung hat der Krebsinformationsdienst hier zusammengestellt.

Durchführung: Wie läuft der Eingriff ab?

Eine radikale Prostatektomie erfordert einen Krankenhausaufenthalt. Die meisten Patienten bleiben mindestens einige Tage bis etwa zwei Wochen in der Klinik; die tatsächliche Dauer hängt zum einen von der gewählten Operationsform ab, zum anderen vom Allgemeinzustand und dem Verlauf der Heilung.
Vor dem eigentlichen Eingriff muss die Narkosefähigkeit geklärt werden: Die Operation dauert relativ lange, nicht selten mehrere Stunden. Eine Vollnarkose ist daher notwendig; ob in Ausnahmefällen eine Betäubung nur des Unterleibs durch Injektion von Narkosemitteln in die Nähe des Rückenmarks möglich ist (Peridural- oder Spinalanästhesie), muss mit den Ärzten besprochen werden.

Ziel der Operation ist die Entfernung der gesamten Prostata und der Samenbläschen (siehe auch Kapitel "Anatomie"). Bei Patienten mit höheren PSA-Werten und/oder ungünstigem Gleason-Score werden auch Lymphknoten in der Umgebung der Prostata entfernt, um sie auf eventuellen Tumorzellbefall hin zu untersuchen. Die Harnröhre, die durch die Vorsteherdrüse hindurch verläuft, muss zur Entfernung der Prostata zunächst durchtrennt werden; der Chirurg fügt den Harnleiter dann mit einer Naht an den Blasenhals an. Bis zum Verheilen dieser Rekonstruktion bekommen Patienten nach einer Prostatektomie einen Blasenkatheter, meist auch noch für einige Tage nach der Entlassung.

Operationsformen

Heute gibt es mehrere Operationsformen. Nicht alle sind bei jedem Patienten durchführbar. Prostatagröße, Voroperationen im Unterbauch oder auch Übergewicht beeinflussen die Therapieentscheidung mit. Soweit möglich wird heute bei allen Operationsverfahren versucht, die Blutgefäße und vor allem die Nerven im Umfeld der Prostata zu schonen, was allerdings nicht immer gelingt (nervenschonende Prostatektomie, Operation nach Walsh).

Bei der "retropubischen radikalen Prostatektomie" entfernt der Chirurg die Prostata über einen Bauchschnitt. Bei der "perinealen radikalen Prostatektomie" liegt der Schnitt im Bereich des Dammes zwischen After und Hoden; ist eine Lymphknotenentfernung notwendig, erfordert dieser Eingriff einen zweiten, kleineren Schnitt in die Bauchdecke.
Je nach Situation kommen auch verschiedene Verfahren der "Schlüsselloch"-oder laparoskopischen Chirurgie infrage: Ein Bauchschnitt ist hier nicht notwendig. Der Chirurg führt vielmehr kleine Instrumente über mehrere Stiche in die Bauchhöhle ein. Allerdings muss er auch bei eingeschränktem Sichtfeld agieren (Laparoskopie, Bauchspiegelung). Eine Weiterentwicklung der laparoskopischen Operation basiert auf einem System von Roboterarmen, auf die der Chirurg seine eigenen Handbewegungen verfeinert überträgt. Nach dem Namen des meist genutzten technischen Systems wird diese Operation auch als "da Vinci"-Laparoskopie bezeichnet.

• Hat ein Mann eine stark vergrößerte Prostata, kommt eher die Operation mittels Bauchschnitt infrage.
• Wurde ein Patient wegen anderer Erkrankungen im Unterbauch bereits einmal operiert, wäre eher die Entfernung über den Damm zu erwägen.
• Die "Schlüsselloch"-Chirurgie sehen viele Operateure von vornherein nur bei voraussichtlich unkompliziert zu entfernenden Tumoren.

Heilungschancen: Was bringt die Operation, wie belastend ist der Eingriff?

Der Erfolg einer radikalen Prostatektomie wird zunächst daran gemessen, dass der PSA-Wert schon kurze Zeit nach dem Eingriff sehr niedrig ist und dies auch bleibt.

• Als Grenzwerte gibt ein Teil der Experten einen Wert von höchstens 0,2 Nanogramm pro Milliliter an; bei anderen gelten auch Werte von unter 0,4 ng/ml noch als akzeptabel, solange sie bei einer erneuten Messung nicht wieder angestiegen sind.

Die längste Erfahrung liegt mit der retropubischen Operation vor. Viele Zentren haben auch mit der Operation über den Damm und der Laparaskopie jedoch inzwischen vergleichbar gute Erfolge. Für die robotergestützte Operation gibt es Analysen, die bisher auf sehr gute Resultate schließen lassen, noch fehlen allerdings Langzeitergebnisse.

Wird die Prostatektomie in Zentren mit viel Erfahrung durchgeführt, ist sie für Patienten in gutem Allgemeinzustand ein zwar belastender, aber im Vergleich zum Nutzen kein gefährlicher Eingriff. Als Komplikationen sind starke Blutungen möglich, und wie bei allen Operationen können Wundinfektionen auftreten. Da der Urin bis zum Verheilen des Harnleiters über einen Katheter abgeleitet wird, besteht ein gewisses Risiko von Harnwegsinfekten. Wie nach jeder Operation mit anschließender eingeschränkter Beweglichkeit erleiden manche Patienten Thrombosen oder Embolien, sie bilden Blutgerinnsel, die dann Venen verschließen können. Diese Risiken gelten jedoch als beherrschbar.
Die Laparoskopie und besonders die roboterassistierte "da Vinci-Prostatektomie" gelten als weniger belastende Eingriffe. Sie setzen aber besonders viel Übung des Operateurs voraus. Beide Verfahren sind noch nicht überall verfügbar.
Die Krankenversicherungen übernehmen für das "da Vinci"-Verfahren derzeit noch nicht automatisch die Kosten. Patienten, die sich für diese Operationsmethoden interessieren, sollten danach fragen, wie viele entsprechende Eingriffe an ihrem Krankenhaus pro Jahr durchgeführt werden und wie die Erfolgsraten aussehen.

Heilungsraten

Die Heilungsraten nach Prostatektomie gestalten sich abhängig vom Tumorstadium. In sehr frühen Stadien ist die Operation bei bis zu neun von zehn Männern dauerhaft erfolgreich. In den verschiedenen Veröffentlichungen erlebten auch die Hälfte bis drei Viertel der Betroffenen mit etwas größeren Tumoren nach zehn Jahren keinen erneuten Anstieg des PSA-Wertes, der auf einen Rückfall hingedeutet hätte.
Dabei muss allerdings berücksichtigt werden, dass die Mehrzahl der Männer mit kleinen Tumoren auch ohne Therapie nicht an ihrer Erkrankung sterben würde (mehr zu den Verläufen unter aktivem Management hier). Nur unter diesem Vorbehalt sollten die bisher veröffentlichten Studien zu den Langzeitergebnissen betrachtet werden.

Nebenwirkungen und Langzeitfolgen: Wer muss damit rechnen?

Die Prostatektomie ist ein größerer Eingriff, die meisten Patienten benötigen zumindest mehrere Wochen, bis sie sich erholt haben und die vorläufige Wundheilung abgeschlossen ist.  Als Folge der Harnleiterdurchtrennung kann es trotz der zeitweiligen "Schienung" durch einen Blasenkatheter zu Verengungen der Harnröhre kommen. Diese lassen sich gut behandeln. Dauerhafte Folgen von Verletzungen der Harnröhre oder des Enddarms sind sehr selten. Patienten, bei denen Lymphknoten entfernt wurden, tragen ein gewisses Risiko eines Lymphödems. Bemerken sie ungewöhnliche Wassereinlagerungen im Unterkörper, am Genital oder in den Beinen, sollten sie deshalb einen Arzt aufsuchen, auch wenn die Operation schon lange zurück liegt und bisher keine Probleme aufgetreten sind, mehr zum Thema Lymphödem hier.

Inkontinenz, Impotenz

Die häufigsten Befürchtungen der Patienten betreffen den Verlust der Potenz und die Unfähigkeit, Urin zurückzuhalten, die so genannte Harninkontinenz. Die Angaben dazu, wie viele Patienten davon betroffen sein werden, differieren von Fachpublikation zu Fachpublikation erheblich, sie sind ganz wesentlich von der Erfahrung der Operateure abhängig. Insgesamt sind die Raten in den letzten Jahren aufgrund verbesserter Operationsverfahren gesunken. In der europäischen Leitlinie zur Therapie von 2007 geben die verantwortlichen Autoren jedoch an, dass diese Komplikationen auch mit modernsten Techniken und bei großer Erfahrung des Chirurgenteams nie ausgeschlossen werden können.
Anhand der bis Ende 2006 vorliegenden Studien nennt die europäische Leitlinie folgende Zahlen: Mit leichter Inkontinenz, vor allem beim Niesen, Husten oder Heben von Gegenständen, mussten zum Zeitpunkt der Krankenhausentlassung je nach Untersuchung vier bis 50 von hundert Männern rechnen. Über eine schwere Inkontinenz und damit der weitgehenden Unfähigkeit, Urin zurückzuhalten, wurde in einzelnen Studien gar nicht berichtet, in anderen Untersuchungen gaben die Autoren an, dass zunächst bis zu 15 von hundert Männern davon betroffen waren.
Die Kontrolle über die Blasenfunktion kann jedoch bis zu einem gewissen Grad wiedererlangt werden: Besondere Übungen für den Unterbauch tragen dazu bei, die bei der Operation beeinträchtigte Muskulatur zu trainieren oder durch andere Muskelgruppen im Becken zu ersetzen.

• Ein Jahr nach der Operation leiden etwa sieben von hundert Männern allerdings immer noch unter Inkontinenz (mehr dazu hier).

Die Fähigkeit zur Erektion wird durch die Operation bei einer größeren Zahl von Patienten beeinträchtigt. Daran haben auch die modernen nervenschonenden Techniken nur bedingt etwas geändert: Die Prostata ist von einem dichten Netz von Nerven und Blutgefäßen umgeben, die für die Erektion notwendig sind. Je nach Größe und Ausbreitung des Tumors würde der Erhalt der Nervenbündel und der kompletten Blutversorgung bei manchen Patienten bedeuten, Krebsgewebe nicht vollständig zu entfernen. Auch leiden viele betroffene Männer aufgrund von Vorerkrankungen oder altersbedingten Veränderungen bereits vor der Diagnose Prostatakrebs unter Erektionsproblemen, so dass vergleichsweise leichte Schädigungen zu einem vollständigen Verlust der Fähigkeit zur Gliedsteife führen.
Zwar gibt es einige publizierte Studien zur sofortigen Therapie mit potenzfördernden Medikamenten (Sildenafil, Vardenafil), bisher sind die Ergebnisse jedoch nicht ausreichend, um den Routineeinsatz zu rechtfertigen.

• Je nach zitierter Studie mussten 20 bis 30 von hundert Männern selbst nach sehr schonenden Eingriffen mit dauerhafter Impotenz rechnen.
• Konnten die Nerven nicht zumindest teilweise erhalten werden, war Impotenz eine fast zwangsläufige Folge der Operation.

Zeugungsfähgigkeit und Kinderwunsch

Die Fähigkeit, Kinder zu zeugen, geht mit der Entfernung der Prostata in der Regel verloren. Patienten, die mit ihrer Partnerin noch Nachwuchs haben möchten, sollten sich über die Möglichkeit beraten lassen, vor dem Eingriff Spermien einfrieren zu lassen. Nach einem Eingriff ist unter Umständen noch die operative Gewinnung von Samenzellen dierekt aus dem Hoden möglich. Ob damit eine Schwangerschaft erzielt werden kann, lässt sich nur schwer voraussagen. Mehr zum Thema Kinderwunsch bei und nach Krebs ist hier zusammengestellt. 

Forschung: Welche Verfahren werden geprüft, welche haben sich nicht bewährt?

Teilentfernung der Prostata:
Eine weniger belastende Operation, bei der das Gewebe der Prostata ohne Bauchschnitt über die Harnhöhre "abgehobelt" wird, hat in der Therapie von Krebserkrankungen keinen anerkannten Stellenwert: Mit einer "transurethralen Resektion der Prostata", als TURP abgekürzt, werden normalerweise nur gutartige Prostatavergrößerungen behandelt. Sie kann bei bösartigen Tumoren allenfalls ergänzend zu einer anderen Behandlungsform eingesetzt werden: wenn ein sehr großer Tumor die Blasenentleerung behindert, eine vollständige Operation aber nicht infrage kommt. Sie reicht auf keinen Fall aus, um Tumorgewebe sicher und vollständig zu entfernen.

Kryochirurgie:
Bei diesem Verfahren versucht der Chirurg, das Tumorgewebe durch Vereisung zu zerstören. Dazu sticht er Kältesonden in das Organ. Die durch die Prostata führende Harnröhre wird über einen Katheter erwärmt, um sie vor Schäden zu schützen. Der Eingriff erfordert eine Vollnarkose oder eine so genannte Spinalanästhesie des Unterkörpers. Eine kryochirurgische Behandlung halten die Autoren der europäischen Leitlinie von 2007 nur bei kleiner Prostata und frühen Tumorstadien für sinnvoll; auch sollten Gleason-Score und PSA-Wert nicht auf eine aggressiv fortschreitende Erkrankung hindeuten. Welche Sicherheit das Verfahren Patienten bietet und wie der Vergleich mit den anerkannten Therapieverfahren ausfällt, kann noch nicht sicher beurteilt werden. Die Rate an Langzeitkomplikationen wie etwa Impotenz scheint nicht niedriger zu sein als bei anderen Verfahren. Eine Standardmethode ist die Vereisung nicht.

Hormonentzugstherapie vor und nach der Operation
Große Tumoren mit Medikamenten so stark verkleinern, dass sie operierbar werden? Den Behandlungserfolg nach einem Eingriff durch Hormonentzug sichern? Bei Brustkrebs und einigen anderen Tumorarten hat sich das Konzept der "neoadjuvanten" und "adjuvanten" Therapie bewährt, nicht aber bei der Prostataoperation. Der hier geringe Mehr-Nutzen eines Hormonentzugs rechtfertigt die Therapienebenwirkungen nicht. Die neoadjuvante oder adjuvante Hormontherapie wird daher bei einer Prostatektomie zurzeit nicht empfohlen.