Prostatakarzinom, Therapieverfahren: Bestrahlung

Wie sieht die Bestrahlung bei Prostatakrebs aus? Der folgende Text bietet Betroffenen und Interessierten einen kurzen Überblick. Für Patienten, die an einem Prostatakarzinom erkrankt sind, kann er das Gespräch mit behandelnden Ärzten allerdings nicht ersetzen. 
Mehrere Methoden stehen heute zur Verfügung: die Bestrahlung von außen oder perkutane Radiotherapie sowie eine Weiterentwicklung, die intensitätsmodulierte Radiotherapie. Diese auch als IMRT abgekürzte Bestrahlung ist jedoch technisch aufwändig und noch nicht überall verfügbar. Eine andere, ebenfalls noch nicht als allgemeiner Standard geltende Möglichkeit ist die  Bestrahlung von innen, die interstitielle Brachytherapie, bei der Strahlenträger in die Prostata eingebracht werden. Zur Brachytherapie gehören das Einsetzen so genannter Seeds sowie Afterloading-Verfahren.
Neu und im weiteren Sinn ebenfalls zur Strahlentherapie gehörend ist auch die Anwendung von Ultraschall (hochfokussierter Ultraschall, HIFU), um Prostatatumoren  zu zerstören. Dieses Verfahren gilt jedoch wie die IMRT nicht als Standard und ist auch nicht an allen Zentren verfügbar.

PSA-Wert sinkt nur langsam ab

Im Bereich der Prostata liegen viele empfindliche Organe und Strukturen, die auch mit der heute üblichen computergestützten Planung des Strahlenfeldes nicht vollständig vor Streustrahlung geschützt werden können. Es ist auch sinnvoll, sie zum Teil mitzubestrahlen, um verstreute Tumorzellen besser kontrollieren zu können. Patienten mit Prostatakrebs müssen daher mit einem gewissen Risiko von akuten Nebenwirkungen rechnen, auch Langzeitfolgen sind möglich.

Bis die erwünschte Kontrolle des Tumorwachstums eintritt und der PSA-Wert deutlich sinkt, dauert es wesentlich länger als nach einer Operation.

Insgesamt ist die Strahlentherapie aber ein Behandlungsverfahren, das auch bei Männern höheren Alters, mit Vorerkrankungen oder schlechtem Allgemeinzustand eingesetzt werden kann. Die perkutane Bestrahlung ist nicht schmerzhaft und erfordert keine Narkose. Auch die Eingriffe zur Einbringung der Strahlenquellen bei der Brachytherapie gelten als einfach und wenig belastend. Die unmittelbaren Nebenwirkungen einer Bestrahlung sind heute bei fast allen Patienten gering und weit weniger ausgeprägt als oft befürchtet.

Therapiewahl: Wann ist eine Bestrahlung sinnvoll?

Für die Bestrahlungsplanung spielen die individuellen Befunde und das Tumorstadium eine wichtige Rolle, mehr dazu hier.

• Mit heilender Absicht gilt die Bestrahlung als Standardverfahren bei kleinen Tumoren, die auf die Prostata begrenzt sind (bis T2a), eine Operation aber nicht gewünscht wird oder aufgrund des Allgemeinzustands nicht in Betracht kommt.
• Auch bei größeren Tumoren ist eine gute Tumorkontrolle durch Bestrahlung möglich. Je höher die Strahlendosis gewählt werden kann, desto mehr sinkt die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls. Bei Patienten mit hohem Gleason-Score und PSA-Werten über 10 Nanogramm pro Milliliter lässt sich die Wirksamkeit durch eine vor der Bestrahlung für vier bis sechs Monate durchgeführte Hormonentzugstherapie verbessern. Der Stellenwert dieser "neoadjuvanten" medikamentösen Therapie steht allerdings hier noch nicht sicher fest, möglicherweise wiegen die Nebenwirkungen den Nutzen nicht auf. Die anschließende, "adjuvante" Antihormontherapie ist hier ebenfalls kein Standard.
• Ist ein Tumor über die Kapsel der Prostata hinausgewachsen oder deuten Gleason-Score oder PSA-Werte von über 20 Nanogramm pro Milliliter auf ein hohes Rückfallrisiko hin, kommt eine Operation nicht in Betracht: Die Bestrahlung ist die Therapie der Wahl, wenn eine Heilung angestrebt werden soll. Um die Chance einer dauerhaften Heilung zu steigern, empfehlen hier Fachleute als Standard die Kombination mit einer Antihormontherapie für sechs Monate bis etwa drei Jahre.
• Besteht ein hohes Risiko, dass sich Krebszellen über die Prostata hinaus in die Lymphabflussgebiete ausbreiten, können die Lymphknoten ebenfalls bestrahlt werden. Dies steigert allerdings auch das Risiko für Lymphödeme.

Wie bei der Operation spielen das Alter und eventuell vorhandene Begleiterkrankungen bei der Bestrahlungsplanung eine wichtige Rolle. Patienten, für die mehrere Therapiealternativen denkbar sind, sollten ihre Ärzte um eine ausführliche Gegenüberstellung der Vor- und Nachteile der möglichen Verfahren bitten. Mehr zur stadienabhängigen Behandlung hat der Krebsinformationsdienst hier zusammengestellt.

Durchführung: Wie läuft eine Bestrahlung ab?

Die perkutane "normale" Strahlentherapie erfordert für Patienten mit einem Prostatakarzinom keinen Krankenhausaufenthalt. Diese Therapieform bieten spezialisierte Arztpraxen oder die radiologischen Abteilungen größerer Kliniken an. 
Bei den verschiedenen Varianten der Brachytherapie bringen die Ärzte die Strahlungsquellen direkt in das Tumorgebiet ein. Dies erfordert eine leichte Narkose und wird deshalb meist während eines kurzen Krankenhausaufenthaltes durchgeführt. Diese Therapie bieten größere Zentren an, in denen Urologen und Strahlentherapeuten eng zusammen arbeiten.
Auch Kombinationen sind möglich: Das Afterloading-Verfahren während eines kurzen Klinikaufenthalts kann mit einer konventionellen und ambulant durchgeführten Bestrahlung kombiniert werden, um die Strahlendosis zu erhöhen und so die Wirksamkeit gegen Tumoren zu verbessern, die die Prostatakapsel durchbrochen haben.

Perkutane Bestrahlung

Die perkutane Bestrahlung - perkutan steht für "durch die Haut" - ist das klassische Bestrahlungsverfahren, mit dem die meiste Erfahrung in der Prostatakrebstherapie vorliegt. Der Patient liegt bei der eigentlichen Behandlung auf einer Liege unter einem so genannten Linearbeschleuniger. Wie ein solches Gerät funktioniert und wie es aussieht, erläutert die Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie unter www.degro.org (Stichwort Patienten).
Von den die Haut durchdringenden Strahlen spürt der Patient nichts. Die einzelne Bestrahlungssitzung dauert nur wenige Sekunden bis Minuten. Deren Vorbereitung ist allerdings zeitaufwändiger: Die Strahlendosis und das Strahlenfeld werden heute mit dem Computer berechnet. Grundlage sind Computertomographie-Aufnahmen. Dies soll sicherstellen, dass möglichst nur der Tumor bestrahlt wird und gesundes Gewebe so weit wie möglich geschont bleibt. Der Fachbegriff für diese Vorgehensweise heißt dreidimensionale Bestrahlungsplanung.
Die erforderliche Strahlendosis wird in der physikalischen Einheit Gray angegeben (Abkürzung Gy). Betroffene Männer erhalten nie die gesamte Dosis auf einmal: Sie wird in einem Zeitraum von etwa sieben bis acht Wochen auf fünf Bestrahlungen pro Woche aufgeteilt oder "fraktioniert"; kleine Abweichungen von diesem Zeitplan sind möglich.

• Perkutan bestrahlte Patienten sind nicht "radioaktiv" oder gar gefährlich. Beim Umgang mit der Familie oder Freunden sind keine Vorsichtmaßnahmen erforderlich.

Brachytherapie mit Seed-Implantation

Voraussetzung für das Einbringen von Strahlungsquellen in den Tumor ist eine nicht zu große, aber auch nicht extrem kleine Prostata. Männer, die wegen einer gutartigen Prostataerkrankung oder aus anderen Gründen voroperiert sind, können meist nicht mit einer Brachytherapie behandelt werden. Auch ist diese Bestrahlungsform, so die Einschätzung vieler Experten, nur für Männer geeignet, die einen PSA-Wert nicht höher als 10 Nanogramm pro Milliliter aufweisen und deren Gleason-Score nicht auf ein aggressives Tumorwachstum hindeutet.

Seeds: Nutzen noch unklar

Die Brachytherapie wird zudem nicht an allen Behandlungszentren angeboten, die eine Prostatakrebstherapie durchführen. Zum Nutzen dieser Behandlungsverfahren im Vergleich zu den anderen infrage kommenden Möglichkeiten gibt es noch Unklarheiten:
Ob die Therapie besser oder schlechter ist als Operation, Bestrahlung von außen oder abwartendes Beobachten, weiß man nicht genau.

Im Januar 2011 veröffentlichte das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) eine Analyse. Demnach ist die Studienlage zu Vor- und Nachteilen der Brachytherapie noch immer unzureichend (mehr dazu unter www.iqwig.de/index.1193.html).  Bereits im Dezember 2009 empfahl der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) eine große Studie, die mehr Klarheit zum Stellenwert der Behandlungsmöglichkeiten im Vergleich erbringen soll (mehr dazu beim G-BA unter www.g-ba.de/informationen/aktuell/pressemitteilungen/324/). Diese Studie soll Anfang 2012 beginnen. Geplant ist nicht nur eine Untersuchung der Brachytherapie, vielmehr sollen vier Therapieverfahren miteinander verglichen werden, die alle bei Patienten mit frühen, auf die Prostata begrenzten Tumoren infrage kommen: aktive Überwachung, Operation, Bestrahlung von außen und Brachytherapie.

Auch wegen dieser anhaltenden Diskussion um die Vor- und Nachteile sollten Patienten bei ihrer Krankenkasse nach der Kostenübernahme einer Brachytherapie fragen.

Der Eingriff erfolgt in Voll- oder nur Teilnarkose des Unterleibs. Die Ärzte führen vom Damm her zwischen Hodensack und After die Strahlungsquellen in die Prostata ein. Dazu verwenden sie Hohlnadeln, die mit nur wenigen Millimeter großen radioaktiven Metallteilchen bestückt sind. Diese so genannten Seeds bleiben beim Herausziehen der Hohlnadeln in der Prostata zurück. Auch deshalb wird die Behandlung gelegentlich als "Spickung" bezeichnet.

Heute wird dazu meist Jod-125 oder Palladium-103 verwendet: Beide "Strahler" sind radioaktiv, haben aber nur eine sehr geringe Reichweite von wenigen Millimetern bis Zentimetern und eine kurze Lebensdauer bzw. Halbwertszeit. Ihre Strahlung beschränkt sich daher im Wesentlichen auf den Tumor und hält nur wenige Wochen an. Die Gesamtstrahlendosen können wegen der punktgenauen Einbringung in die Prostata weit höher gewählt werden als bei der perkutanen Bestrahlung.
Weil die Reichweite der Strahlung aber pro Metallteilchen so gering ist, müssen, abhängig von der Prostatagröße, mehrere Dutzend Seeds über das Organ verteilt werden, um überall die notwendige Dosis zu erreichen.

Risiken durch Radioaktivität?

Um die Positionierung der Seeds zu überwachen, führen die Ärzte beim Eingriff und bei späteren Kontrollen eine Ultraschalluntersuchung durch. Auch eine mehrfache Strahlenmessung, eine so genannte Dosimetrie, wird durchgeführt. Der Patient kann in der Regel nach der ersten postoperativen Kontrolle nach Hause, wenn sichergestellt ist, dass kein radioaktives Material an unerwünschter Stelle sitzt oder verloren ging.

In den ersten Tagen sollte sehr enger körperlicher Kontakt mit Schwangeren oder Kindern vermieden werden, so die Empfehlung von Strahlenexperten. Isolieren müssen sich  mit Seeds behandelte Patienten aber auf keinen Fall. Besuche, die Begrüßung mit Handschlag oder Umarmung, der Aufenthalt im selben Zimmer usw. stellen selbst direkt nach der Behandlung kein Problem dar.
Ist die Strahlung nach einigen Wochen weitgehend abgeklungen, können die Seeds gefahrlos im Körper verbleiben.

Brachytherapie mit Afterloading-Verfahren

Bei dieser Bestrahlungsform "von innen" werden ebenfalls Strahlungsquellen in den Tumor eingebracht. Allerdings geschieht dies nicht über Seeds. Die Strahlentherapeuten verwenden vielmehr stärkere Strahlungsquellen, die dafür nur wenige Stunden im Körper bleiben - der Begriff "Afterloading" kommt aus dem Englischen und bedeutet "Nachladeverfahren".
Der urologische Chirurg verwendet Hohlnadeln zur Punktierung der Prostata, in die der Stralentherapeut dann Iridium-192 als radioaktives Material einführt: Dieser Strahler gibt eine relativ hohe Dosis ab, hat aber eine extrem kurze Reichweite. So kann im Tumor eine ausreichende Wirkung erzielt werden, das gesunde Gewebe bleibt weitgehend geschont. Die Positionierung geschieht in ähnlicher Weise wie die der Seeds meist unter Teilnarkose und während eines stationären Aufenthalts. Die eigentliche Bestrahlung dauert wegen der notwendigen Planung der Platzierung der Sonden in der Prostata eine halbe bis etwa zwei Stunden. Meist wird zweimal im Abstand von mehreren Tagen bestrahlt, die Patienten bleiben in der Zwischenzeit üblicherweise im Krankenhaus. An eine Afterloading-Therapie schließt sich meist eine konventionelle perkutane Bestrahlung an. Diese kann dann aber mit einer niedrigeren Gesamtdosis gegeben werden.

Da die Strahlungsquellen direkt im Anschluss an die Behandlung wieder entfernt werden, sind keine Vorsichtsmaßnahmen bei Umgang mit anderen Menschen erforderlich.

Neuere Techniken der Bestrahlung: IMRT

Die so genannte intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT) ist eine Weiterentwicklung der perkutanen Bestrahlung mit rechnergesteuerter Bestrahlungsplanung. Durch die Kombination von Computer, Bestrahlungsgerät und einem ausgefeilten beweglichen Filtersystem ist es möglich, die Verteilung der maximale Strahlendosis genau der Form der Prostata anzupassen.
Das Bestrahlungsfeld wird in viele kleine Teilbereiche zerlegt, die Punkt für Punkt mit jeweils unterschiedlicher Intensität bestrahlt werden. Dadurch wird eine hohe Strahlung auf die Prostata gerichtet. Ein spezielles Filtersystem dient dazu, Bereiche mit strahlensensiblem, gesundem Gewebe millimetergenau "abzudunkeln". Das System besteht aus beweglichen schmalen Bleilamellen, dem so genannten "Multi-Leaf-Kollimator". Eine ausführlichere Darstellung der Technik bietet die Internetseite des Deutschen Krebsforschungszentrums unter www.dkfz-
heidelberg.de/de/medphys/projekte/imrt.html.
Obwohl im Organ selbst höhere Strahlendosen als mit herkömmlichen Verfahren erzielt werden können, gilt die IMRT eine sehr schonende Bestrahlungsform. Sie ist allerdings auch technisch und von der notwendigen Zeit her weit aufwändiger als eine konventionelle perkutane Bestrahlung.

Kombinationstherapie Bestrahlung - Hormonentzug

Patienten mit größeren Tumoren und durchbrochener Prostatakapsel, profitieren von einer Kombination aus Bestrahlung und medikamentöser Hormonentzugstherapie. Die Hormontherapie wird gleichzeitig mit der Bestrahlung begonnen und über das Ende der Radiotherapie hinaus für zwei bis drei Jahre weitergeführt. Die Bestrahlung sollte, so die europäische Leitlinie von 2007, bei Männern mit diesen größeren Tumoren konventionell von außen erfolgen, also nicht mittels einer Brachytherapie. Wie die Hormontherapie aussieht, ist in einem eigenen Kapitel hier zusammengestellt.

Strahlentherapie bei Knochenmetastasen

Eine Bestrahlung kann bei Patienten mit Knochenmetastasen eine wirksame Schmerzlinderung bewirken und auch die Stabilität des Knochens verbessern. Dies gilt insbesondere dann, wenn eine Hormontherapie keine ausreichende Wirkung zeigt oder unmittelbar Beschwerden vorhanden sind.
Bei Knochenmetastasen, die nicht nur an einer Stelle, sondern im ganzen Skelett auftreten, kommt auch der Einsatz von so genannten Radionukliden in Frage: Dabei handelt es sich um strahlende Chemikalien bzw. Isotope, die Ähnlichkeit mit Bestandteilen der natürlichen Knochensubstanz haben. Der Körper baut sie nach der Injektion in eine Vene gezielt in die Knochenmetastasen mit ihrer hohen Stoffwechselaktivität ein. Dort wirken sie, schädigen aber aufgrund ihrer geringen Reichweite das benachbarte gesunde Gewebe nicht.
Eine heilende Wirkung ist von diesen Bestrahlungsformen allerdings nicht zu erwarten. Sie dienen in erster Linie dazu, Beschwerden zu lindern. Einen allgemeinen Überblick über die Therapie solcher Tumorabsiedelungen finden Betroffene hier.

Heilungschancen: Was kann erreicht werden, wie belastend ist die Therapie?

Der Erfolg einer Therapie wird beim Prostatakarzinom anhand des PSA-Wertes beurteilt. Nach einer Strahlentherapie dauert es jedoch Monate, bis sich ein deutlicher Effekt abzeichnet. Bis der PSA-Wert mancher Patienten seinen individuell tiefsten Wert erreichte, den so genannten Nadir, vergingen laut bisher veröffentlichter Daten sogar bis zu zweieinhalb Jahre. Auch sinkt der Wert nach einer Strahlentherapie oft nicht bis an die Nachweisgrenze wie nach einer Operation. Die besten Heilungsraten beobachten Experten allerdings tatsächlich bei Patienten, deren Nadir unterhalb von 0,5 Nanogramm pro Milliliter lag.
Kompliziert wird die Beurteilung weiter durch ein biologisches Phänomen, das bei vielen bestrahlten Patienten auftritt: Nach anfänglichem Abfall steigt ihr PSA-Wert einige Zeit nach dem Ende der Therapie sogar noch einmal an, um erst dann weiter abzusinken. Dieses Ansteigen wird auch englisch als PSA-Bounce bezeichnet.

• Der Therapieerfolg einer Strahlentherapie kann erst nach längerer Zeit sicher beurteilt werden.
• Selbst ein kurzfristiger PSA-Wiederanstieg muss nicht zwangsläufig auf einen Rückfall hindeuten.

Heilungsraten

Wie viele Patienten durch eine Bestrahlung dauerhaft geheilt werden, hängt vom Tumorstadium sowie von der Höhe der Strahlendosis ab. Pauschale Angaben sind daher nur bedingt möglich, und je nach Studie findet man in der Fachliteratur zu Heilungs- wie zu Nebenwirkungsraten unterschiedliche Angaben.
In U.S.-amerikanischen Studien wurden beispielsweise Gesamtstrahlendosen von 70 Gray mit 78 Gray verglichen, bei Patienten mit Tumoren der Stadien 1 bis 3 und einem PSA-Wert von mehr als 10 Nanogramm pro Milliliter: Aus der Gruppe mit der höheren Dosis blieben 75 von 100 Patienten über fünf Jahre rückfallfrei, während in der 70-Gray-Gruppe nur 48 von 100 keinen PSA-Anstieg oder eine Metastasierung aufwiesen. Vergleichbare Studien haben ähnliche Ergebnisse erbracht.
Zur Verbesserung der Heilungsraten streben heute Strahlentherapeuten an, innerhalb des Tumors möglichst noch höhere Dosen zu erreichen, ohne diese auch im gesunden Gewebe auftreffen zu lassen. Die Alternative zur Dosissteigerung stellt zur Verbesserung der Sicherheit die Kombination mit einer Hormonentzugstherapie dar.

In der 2007 für Fachleute herausgegebenen europäischen Leitlinie gehen die Autoren aufgrund von Studienvergleichen von ähnlich guten Heilungsraten mit der Brachytherapie aus wie nach der Operation oder der konventionellen Bestrahlung. Sie weisen in diesem Zusammenhang aber ebenfalls auf uneinheitliche Studiendaten hin.
Im Januar 2011 veröffentlichte das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) eine Analyse. Demnach ist die Studienlage zu Vor- und Nachteilen der Brachytherapie noch immer unzureichend (mehr dazu unter www.iqwig.de/index.1193.html).  Bereits im Dezember 2009 empfahl der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) eine große Studie, die mehr Klarheit zum Stellenwert der Behandlungsmöglichkeiten im Vergleich erbringen soll (mehr dazu beim G-BA unter www.g-ba.de/informationen/aktuell/pressemitteilungen/324/). Diese Studie soll 2011 beginnen, ein genaues Datum steht noch nicht fest. Beteiligt werden viele Krebszentren in vielen Städten Deutschlands sein.

Ähnlich sieht es bezüglich der Bewertung der IMRT aus: Experten gehen davon aus, dass bei mindestens gleichwertigen Ergebnissen eine weit bessere Schonung gesunden Gewebes möglich ist. Im Tumor selbst lassen sich Strahlendosen von über 80 Gray erreichen, ohne dass dies Konsequenzen für gesunde Gewebe hätte, so die aktuelle Studienlage. Die europäische Leitlinie zur Therapie von Prostatakarzinomen von 2007 weist auf den wachsenden Stellenwert des Verfahrens hin. Andererseits ist die Anwendung im Vergleich zur herkömmlichen Bestrahlung wesentlich aufwändiger und dauert wesentlich länger. Langzeitergebnisse, eine abschließende Nutzen-Risiko- oder eine Nutzen-Kosten-Analyse liegen noch nicht vor. Die Zentren, die das Verfahren anbieten, unterstützen ihre Patienten bei der Klärung der Kostenübernahme.

Akute Nebenwirkungen: Womit muss man rechnen?

Noch während einer perkutanen Bestrahlung, meist nach etwa drei bis vier Wochen, können akute Probleme auftreten. Diese klingen jedoch nach Beendigung der Therapie wieder ab. Sie sind abhängig von der Strahlendosis, der Größe des notwendigen Strahlenfeldes und von individuellen Faktoren, die sich vor der Bestrahlung nur schwer abschätzen lassen. Die Angaben, wer mit Folgen zu rechnen hat und wie viele Patienten jeweils betroffen sind, schwanken von Veröffentlichung zu Veröffentlichung. Auch haben sich die Raten von Nebenwirkungen durch verbesserte Bestrahlungsplanung in den letzten Jahren rückläufig entwickelt.

Zu den akuten Folgen gehören bei etwa jedem dritten Mann Entzündungen der Schleimhäute in Blase und Harnröhre: Betroffene Patienten fühlen sich wie bei einer Blasenentzündung (Strahlencystitis), selten ist auch etwas Blut im Urin. Die Behandlung sieht krampf- und schmerzlindernde Mittel vor, außerdem hilft viel Trinken. Droht tatsächlich eine Infektion, schützen Antibiotika.
Schwillt die bestrahlte Prostata stark an, kann es vorübergehend notwendig werden, zum Wasserlassen Katheter zu verwenden.

Bei 20 bis 30 von hundert Patienten reagiert auch der Enddarm mit Entzündungsreaktionen. Dann kann der Stuhlgang vorübergehend schmerzhaft sein, auch leichte Blutungen oder Durchfälle sind möglich. Kortisonzäpfchen und bei Bedarf Mittel gegen eine gesteigerte Darmaktivität lindern die Beschwerden. Mit "Hausmitteln" sollten betroffene Männer vorsichtig sein und alle Maßnahmen auf eigene Faust vorab mit dem Arzt absprechen.

Die Rate an Beschwerden in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Therapie scheint bei der intensitätsmodulierten Strahlentherapie (IMRT) niedriger zu liegen. Für die Brachytherapie sind die Ergebnisse nicht eindeutig, auch sind die verschiedenen Anwendungsformen und die Patienten, die im Rahmen von Studien behandelt wurden, nicht immer vergleichbar. Da die Brachytherapie kleine Wunden hinterlässt, besteht bis zum Abheilen ein Restrisiko von Entzündungen oder Blutungen. Verletzungen der Harnröhre sind dagegen aufgrund der Ultraschallkontrolle während des Eingriffs sehr selten. Von vorübergehenden Problemen beim Wasserlassen und Entzündungsreaktionen berichten allerdings sehr viele Patienten nach einer Brachytherapie.

Langzeitfolgen der Bestrahlung: Impotenz, Inkontinenz, Ödeme

Treten Langzeitfolgen auf, brauchen betroffene Männer eine intensive Nachbetreuung, um Einschränkungen der Lebensqualität im Alltag möglichst gering zu halten. Wie wahrscheinlich solche Probleme sind, kann im Einzelfall nur der behandelnde Arzt in etwa voraussagen: Sie hängen nicht nur von der jeweils gegebenen Strahlendosis ab, sondern auch von individuellen Faktoren.

Aus Studien ist bekannt, dass nach perkutaner Bestrahlung Durchfallneigung, dauerhafte Darmveränderungen, Blasen- und Harnröhrenveränderungen und Probleme beim Zurückhalten des Urins (Inkontinenz) etwa bei jeweils vier bis acht von hundert Männern noch länger bestehen bleiben.
Beinödeme traten bei etwa zwei von hundert Männern auf; werden die Lymphknoten gezielt mitbestrahlt, kann das Risiko für solche Schwellungen auch höher sein. Die Wahrscheinlichkeit für solche Langzeitfolgen steigt allerdings parallel zur Strahlendosis an, so dass pauschale Aussagen kaum möglich sind. Auch individuelle Faktoren wie die Tumorgröße, die anatomischen Verhältnisse und das Tumorstadium spielen eine Rolle.

Mindestens die Hälfte der Männer, die vor der Bestrahlung eine Erektion bekommen konnten, ist dazu auch nach der Strahlentherapie noch in der Lage. Treten Probleme mit der Erektion auf - die sich nicht unbedingt als vollständige Impotenz auswirken müssen - können betroffene Männer ihren Arzt auf die Möglichkeit einer medikamentösen Unterstützung hin ansprechen, mehr dazu hier.

Die Wahrscheinlichkeit von Langzeitfolgen liegt bei der intensitätsmodulierten Radiotherapie (IMRT) insgesamt niedriger. Die Aussagen zur Brachytherapie sind uneinheitlich: Während für Probleme mit Darm, Blase oder Harnröhre ähnliche Nebenwirkungsraten wie nach einer perkutanen Bestrahlung angegeben werden, in manchen Studien auch niedrigere, scheint die Rate von bleibenden Potenzschwierigkeiten bei der Brachytherapie höher zu sein.

Fruchtbarkeit

Nach einer konventionellen perkutanen Strahlentherapie sind die meisten Männer nicht mehr in der Lage, Kinder zu zeugen. Patienten, die mit ihrer Partnerin noch Kinderwunsch haben, sollten das Einfrieren von Sperma vor Behandlungsbeginn mit den Ärzten klären. Für die IMRT liegen derzeit noch keine Daten vor.
Nach einer Brachytherapie haben Prostatakrebspatienten jedoch schon gesunde Kinder gezeugt, auch wenn sich Paare mit Kinderwunsch auf den Erhalt der Fruchtbarkeit auf keinen Fall verlassen können.

Forschung: Welche Verfahren werden noch geprüft?

HIFU

Um Tumorgewebe mit Ultraschall zu zerstören, muss diese eigentlich "sanfte" Strahlenform stark gebündelt werden: Die Abkürzung HIFU steht für hochintensiven fokussierten Ultraschall. Mit der Sonographie oder Ultraschallanwendung zur Diagnostik hat diese Therapieform nicht mehr viel gemeinsam.

Die Wirkung auf das Gewebe rührt von der lokalen Erwärmung auf über 65 Grad, erzeugt durch eine in den Enddarm eingeführte Ultraschallsonde. Da dies nicht ohne Schmerzen durchführbar ist, erhalten Patienten eine Vollnarkose oder eine Betäubung des Unterleibs durch eine rückenmarksnahe Anästhesie. Die Therapie ist sehr zeitaufwändig und kann je nach Prostatagröße mehrere Stunden in Anspruch nehmen. Um das zu behandelnde Drüsengewebe zu reduzieren, führen viele Anwender vorher eine Hobelung der Prostata von der Harnröhre aus durch, eine transurethrale Resektion. Auch deshalb ist für HIFU meist ein mehrtägiger Krankenhausaufenthalt notwendig. Um eine Verlegung der Harnröhre durch angeschwollenes Gewebe zu umgehen, brauchen Patienten einen Blasenkatheter, der aus der Blase über die Bauchdecke nach außen abgeführt wird.

HIFU eignet sich vermutlich eher für Patienten mit kleinen Tumoren und niedrigem PSA-Wert. Es kann wie nach der Bestrahlung längere Zeit dauern, bis ein Erfolg anhand eines deutlich gesunkenen PSA-Wertes sichtbar wird. Das Verfahren ist keineswegs nebenwirkungsarm: Rund ein Drittel der Patienten muss zumindest vorübergehend mit leichter bis schwererer Inkontinenz rechnen, also der Unfähigkeit, Urin zurückhalten zu können. Etwa die Hälfte der Patienten verliert die Fähigkeit zur Erektion.

HIFU ist kein Standardverfahren. Die Datenlage ist insbesondere bezüglich der Langzeitergebnisse nicht ausreichend für eine Beurteilung. Noch lässt sich nicht sagen, ob HIFU besser oder schlechter wirkt als eine konventionelle Operation oder Bestrahlung, oder ob die Ergebnisse vergleichbar sind. Trotzdem wenden viele Zentren das Verfahren an, vor allem bei Patienten, bei denen Operation oder Bestrahlung nicht in Frage kommen. Die Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen ist jedoch nicht gewährleistet und muss im Einzelfall geklärt werden, vor allem dann, wenn die HIFU-Therapie ambulant geplant ist.

Hyperthermie, Mikrowellentherapie

Die Erwärmung des Prostatagewebes oder des gesamten Unterbauchs von außen hat sich bisher nicht bewährt. Mehr zum Thema Überwärmungstherapie, der "Hyperthermie", hat der Krebsinformationsdienst in einem eigenen Text zusammengestellt.
Auch das lokale "Verkochen" von Prostatagewebe über die Harnröhre ist zur Therapie nicht geeignet, so die derzeitige Einschätzung von Experten. Einige der dazu angewendeten Verfahren wurden nie ausreichend in Studien geprüft. Aus diesem Grund können die gesetzlichen Krankenversicherungen zum Beispiel für Mikrowellenerwärmung durch die Harnröhre hindurch (transurethrale Mikrowellentherapie, TUMT) die Kosten nicht übernehmen.

Schwerionentherapie

Die Schwerionenbestrahlung ist momentan noch ein hoch experimentelles Bestrahlungsverfahren. Zwar beurteilen Experten die Anwendung bei Prostatakarzinompatienten wegen der besonders exakten Konzentration der Strahlenwirkung auf den Tumor als interessant. Momentan stehen aber weltweit so wenige Bestrahlungsplätze zur Verfügung, dass an eine Routineanwendung noch lange nicht zu denken ist. Mehr zu diesem neuen experimentellen Verfahren bieten die Internetseiten des Deutschen Krebsforschungszentrums unter www.dkfz-heidelberg.de/de/medphys/
projekte/teilchentherapie.html. In Heidelberg ist ein Zentrum im Bau, in dem erstmals nicht die strahlenphysikalische Forschung, sondern die Therapie im Vordergrund stehen soll. Mehr zur Prostatabestrahlung im Rahmen einer Studie bietet die Universitätsklinik Heidelberg unter www.klinikum.uni-heidelberg.de/Infos-zur-Schwerionentherapie.2635.0.html.