Gebärmutterhalskrebs: Welche Operationsverfahren gibt es?

Voraussetzung für jede Operation ist die Abwägung des Nutzens gegen das Risiko; dabei wird der Nutzen in der Regel vorrangig durch das Tumorstadium bestimmt. Eine Operation ist also meist nur dann sinnvoll, wenn voraussichtlich alles Tumorgewebe vollständig und mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand entfernt werden kann.

Eine Ausnahme stellen Operationen dar, die zur Sicherung der endgültigen Diagnose notwendig werden: Kann die tatsächliche Ausbreitung der Erkrankung nicht anders beurteilt werden, muss das "Tumorstaging", also die notwendige Beurteilung der Situation, unter Umständen chirurgisch durchgeführt werden – erst der Blick in die Bauchhöhle macht die Planung der weiteren Therapie möglich. Ob der Tumor anschließend entfernt werden kann oder die Operation vorzeitig beendet wird, weil eher eine Chemo- und/oder Strahlentherapie in Frage kommen, hängt dann vom Befund ab.

Bei der Planung der Behandlung spielen aber auch andere Kriterien eine Rolle, zum Beispiel der Allgemeinzustand: Geht es einer Patientin körperlich nicht gut, hat sie ein hohes Blutungsrisiko, Begleiterkrankungen wie Diabetes oder andere Risikofaktoren, kann die Nutzen-Risiko-Abwägung manchmal trotz Operierbarkeit des Tumors zugunsten einer Bestrahlung oder einer anderen Therapieform ausfallen.

Konisation

Bei einem Karzinom, das nicht oder nur sehr wenig in umliegendes Gewebe eingewachsen ist, erfolgt bei Frauen mit Kinderwunsch meist eine so genannte Konisation: Dabei wird aus dem Gebärmutterhals ein kleiner Gewebekegel herausgeschnitten. Erfolgt der Eingriff als Messerkonisation, kann das entfernte Gewebe daraufhin untersucht werden, ob tatsächlich der gesamte betroffene Bereich entfernt wurde. Dies ist auch bei der Durchführung mit einer Elektroschlinge ("Loop excision") möglich, ebenso, wenn statt eines Messers ein Laser eingesetzt wird, nicht aber, wenn das veränderte Gewebe bei der so genannten Kryokoagulation durch Vereisung zerstört ist. Hinzu kommt eine Ausschabung des Gebärmutterhalses, die so genannte Zervixkürettage. Diese bildet sich wieder vollständig nach.

Ergibt die feingewebliche Untersuchung, dass der Randsaum des entnommenen Gewebes aus gesunden Zellen besteht, die Tumorentfernung also "im Gesunden" erfolgt ist, so ist meist keine weitere Therapie mehr notwendig. Selbst bei einem später erneut auftretenden Befund ist die Wiederholung des Eingriffs oft möglich, ohne dass die Funktion der Gebärmutter und die Möglichkeit, Kinder zu bekommen, dadurch wesentlich eingeschränkt wären, sofern während der Schwangerschaft eine sorgfältige Betreuung erfolgt.

Durchführung

Die Konisation wird meist in einer kurzen Vollnarkose durchgeführt, es sind allerdings auch je nach Verfahren regionale Anästhesien möglich, bei denen zum Beispiel durch eine Injektion von Schmerzmitteln in oder um den Rückenmarkskanal nur der Unterkörper schmerzunempfindlich gemacht oder der Gebärmutterhals gezielt betäubt wird.
Ob die Behandlung ambulant erfolgen kann, sollte mit dem behandelnden Gynäkologen besprochen werden.

Konisation während der Schwangerschaft?

Die Konisation während einer Schwangerschaft ist mit erhöhter Gefahr für eine Fehlgeburt verbunden und wird nur dann durchgeführt, wenn der Verdacht auf ein invasives Karzinom besteht und eine Therapie nicht allzu lange aufgeschoben werden sollte.

Nebenwirkungen und Folgen einer Konisation

In seltenen Fällen kann es nach einer Konisation zu Nachblutungen kommen, manchmal auch erst nach einer Woche, wenn der Wundschorf abgestoßen wird. Infektionen sind ebenfalls selten. In der Regel ist die Operationswunde nach vier bis sechs Wochen abgeheilt. Wie die Körperpflege und die Monatshygiene in der Zeit der Wundheilung aussehen sollte und ab wann wieder Geschlechtsverkehr möglich ist, sollten betroffene Patientinnen individuell mit dem Arzt besprechen.
Bei den meisten Frauen, die sich Kinder wünschen und bei denen eine Konisation zur Entfernung des veränderten Gewebes ausreicht, ist der Gebärmutterhals nicht so beeinträchtigt, dass eine Schwangerschaft nicht möglich wäre. Unter Umständen muss in der Frühschwangerschaft eine so genannte Cerclage gelegt werden, eine Art Naht oder Schlinge. Sie schützt den Muttermund vor vorzeitiger Öffnung. Auch ein Cerclage-Pessar ist möglich. Bei den meisten Frauen nach einer Konisation ist jedoch auch diese Vorsichtsmaßnahme nicht notwendig.

Einfache Hysterektomie: Alternative zur Konisation?

Obwohl die Konisation ein vergleichsweise kleiner und wenig belastender Eingriff ist, reicht sie normalerweise bei Vor- und Frühstadien einer Tumorerkrankung am Gebärmutterhals aus, um die Erkrankung sicher zu stoppen. Trotzdem können sich betroffene Frauen auch gegen eine Konisation und für eine vollständige Gebärmutterentfernung entscheiden, wenn sie keine Kinder mehr haben möchten: Diese Möglichkeit bietet sich etwa bei wiederholt auffälligen Schleimhautveränderungen und nach nicht ausreichender oder wiederholter Konisation an, um der Patientin auf lange Sicht größere Sicherheit zu geben.

Die so genannte einfache Hysterektomie ist für Frauen ohne Kinderwunsch auch dann eine Alternative, wenn – unabhängig vom Befund am Gebärmutterhals – andere Beschwerden dafür sprechen. Dazu gehören zum Beispiel gutartige Muskelgeschwülste in der Gebärmutter, auch als Myome bezeichnet, wenn diese schon länger Schmerzen und/oder besonders starke Regelblutungen verursacht haben. Ist der Halteapparat erschlafft und hat sich die Gebärmutter gesenkt, was nach mehreren Geburten und mit steigendem Alter viele Frauen betrifft, kann es Probleme mit ungewolltem Harnabgang geben. Auch dann ist die vollständige Entfernung der Gebärmutter unter Umständen eine Alternative zur Konisation.

Durchführung

Bei der so genannten einfachen Hysterektomie wird nur die Gebärmutter entfernt. Zusätzlich noch einzelne Lymphknoten zu entnehmen, ist bei Vor- und Frühstufen eines Zervixkarzinoms oft nicht notwendig, diese Frage muss aber individuell anhand der Ergebnisse der Voruntersuchungen entschieden werden. Ob die Operation durch die Scheide, also ohne sichtbare Narben, oder nur durch einen Bauchschnitt durchgeführt werden kann, hängt vom Allgemeinzustand und den persönlichen Gegebenheiten ab. Meist wird einem kurzen Krankenhausaufenthalt der Vorzug vor einer ambulanten Operation gegeben, vor allem dann, wenn eine Vollnarkose notwendig wird. Die sogenannte Schlüsselloch-Chirurgie, bei der die Gebärmutter durch kleinste Schnitte in der Bauchdecke in Stücken entfernt wird, kommt bei einer Krebserkrankung nur bedingt in Frage.

Folgen der einfachen Hysterektomie

Die einfache Hysterektomie ist zwar ein größerer Eingriff als die Konisation, sie wird von den meisten Frauen aber gut überstanden. Bis zum Abschluss der Wundheilung besteht eine gewisse Gefahr von Blutungen, und größere körperliche Belastungen sollten eine Zeit lang vermieden werden. Bei Frauen vor den Wechseljahren bleibt die Funktion der Eierstöcke normalerweise weiter vorhanden, auch wenn keine Regelblutung mehr stattfindet und keine Schwangerschaften mehr möglich sind. Weder verändern sich das körperliche Empfinden oder die Sexualität, noch hat die komplikationslose Entfernung der Gebärmutter einen Einfluss auf den Beginn oder den Verlauf der Wechseljahre.

Das Risiko einer Verletzung oder dauerhaften Beeinträchtigung der Eierstöcke, der benachbarten Blase oder des Darmes ist gering, auch wenn kurz nach der Operation vorübergehende Störungen der Blasenentleerung möglich sind.
Sollte es bei jüngeren Frauen vor den Wechseljahren tatsächlich zu einer langfristigen Störung der Eierstockfunktion kommen, kann die eingeschränkte oder nachlassende Hormonproduktion durch Medikamente ergänzt werden – das Zervixkarzinom wächst, anders als beispielsweise viele Brusttumoren, nicht abhängig von Hormonen. Trotz dieser vergleichsweise geringen Risiken empfinden manche Frauen eine Hysterektomie als belastend und berichten von Problemen bei der psychischen Verarbeitung des Eingriffs, mit Folgen für das eigene Körperempfinden, Partnerschaft und Sexualität. Betroffenen Patientinnen stehen verschiedene Möglichkeiten der Abklärung der Symptome, der Beratung und Information zur Verfügung. Ansprechpartner ist der Frauenarzt oder die Frauenärztin, die die Nachbetreuung durchführen.

Trachelektomie: Teilentfernung der Gebärmutter

Ist der Tumor tiefer in das Gewebe eingedrungen und reicht eine Konisation nicht aus, kommt unter Umständen eine Teilentferung der Gebärmutter in Frage, wenn sich die Patientin noch Kinder wünscht.
Bei welcher Patientin diese so genannte Trachelektomie einen akzeptablen Schutz vor Rückfällen der Tumorerkrankung bietet, und ob es gelingt, ausreichend viel Gewebe von inneren Muttermund und der Gebärmutter zu erhalten, um eine Schwangerschaft zu ermöglichen, lässt sich pauschal kaum voraussagen.

Durchführung

Voraussetzung für die Operation ist auf jeden Fall, dass der Tumor nicht größer als zwei Zentimeter ist und die Beckenlymphknoten sowie die Lymph- und Blutgefäße frei von Krebsgewebe sind. Wird der Eingriff über die Scheide vorgenommen und nicht über einen Bauchschnitt, erfolgt daher die Entnahme von Becken- und gegebenenfalls auch von Bauchlymphknoten in einer zusätzlichen Bauchspiegelung.
Entfernt werden bis zu zwei Drittel der Gebärmutter und der erkrankte äußere Gebärmutterhals. Während des Eingriffs wird der verbleibende innere Muttermund wieder mit der Scheide verbunden und durch eine Cerclage, eine Art Naht oder Schlinge, bis auf eine kleine Öffnung für den Abgang von Periodenblut und zum Durchtritt von Spermien verschlossen. Da so eine normale Geburt nicht möglich ist, muss nach dieser Behandlung eine spätere Entbindung auf jeden Fall durch einen Kaiserschnitt erfolgen.

Langzeitfolgen der Trachelektomie

Das Risiko, einen Rückfall zu erleiden, ist bei sorgfältiger Operationsplanung nach der Trachelektomie im Vergleich zur vollständigen Entfernung der Gebärmutter nicht erhöht, so die bisher vorliegenden Untersuchungen. Ob eine Schwangerschaft tatsächlich möglich bleibt und wie hoch die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen wie drohender Frühgeburt oder Mangelversorgung des ungeborenen Kindes durch die verkleinerte Gebärmutter ist, lässt sich individuell kaum voraussagen und hängt auch von nicht operationsbedingten Faktoren ab. In den knapp 20 Jahren, in denen das Verfahren der Trachelektomie angewendet wird, haben jedoch schon sehr viele so behandelte Frauen gesunde Kinder geboren. Der Eingriff ist belastender als eine einfache Entfernung der Gebärmutter, die meisten Frauen brauchen etwas länger, bis sie sich vollständig körperlich erholt haben. Bis zum Abschluss der Wundheilung besteht eine gewisse Blutungs- und Infektionsgefahr. Ab wann wieder eine normale körperliche Belastung möglich ist, wie die Monatshygiene in der Zeit der Wundheilung aussehen sollte, wann Geschlechtsverkehr erlaubt ist und wie lange mit einer Schwangerschaft gewartet werden muss, kann im Einzelfall nur mit den behandelnden Ärzten besprochen werden.

Vollständige Hysterektomie, erweiterte Hysterektomie (Wertheim-Operation)

Hat sich der Tumor bereits weiter ausgedehnt und sind der obere Scheidenanteil und/oder der Halteapparat der Gebärmutter befallen, so ist eine vollständige Entfernung der Gebärmutter, die Entnahme der Lymphknoten und, je nach Ausbreitung der Tumorzellen, auch von weiterem betroffenem Gewebe erforderlich. Unter Umständen müssen auch bei Frauen vor den Wechseljahren die Eierstöcke entfernt werden. Zu klären ist je nach Ausbreitung der Erkrankung und abhängig vom Allgemeinzustand in dieser Situation, ob mit einer Bestrahlung oder einer kombinierten Radiochemotherapie nicht eine weniger belastende Therapiemöglichkeit gewählt werden kann. Sind Lymphknoten außerhalb des kleinen Beckens im Bauchraum von Tumorzellen befallen, wird die Bestrahlung oder Radiochemotherapie gegenüber der Operation bevorzugt.

Durchführung

Je nach Tumorstadium kann ein solcher Eingriff unterschiedlich umfangreich ausfallen. Für die Einteilung des Operationsumfangs verwenden Fachleute bis heute die Namen der Operateure, die das jeweilige Verfahren ursprünglich entwickelt haben: So gibt es beispielsweise den Begriff der „Wertheim-Operation“; heute wird die Hysterektomie aber häufiger nach "Piver" oder "Ruthledge-Piver" durchgeführt. Auch die Begriffe "nach Meigs", "nach Latzko" und "nach Okabayashi" bezeichnen Operationsverfahren bei fortgeschrittenem Gebärmutterhalskrebs. Je nach Operationsverfahren und Ausbreitung der Tumorzellen auf Halteapparat oder Scheide wird auf jeden Fall versucht, einen möglichst großen Anteil der Scheide zu erhalten und die Nerven im Bauchraum soweit wie möglich zu schonen. Können die Eierstöcke bei jüngeren Frauen belassen werden – was ihnen nach Möglichkeit einen normalen Hormonspiegel erhalten soll – werden sie während der Operation oft verlagert, um sie bei einer eventuell notwendig werdenden Bestrahlung aus dem Strahlenfeld heraus zu halten.

Folgen der umfangreichen Hysterektomie

Die verschiedenen Operationsverfahren sind in den letzten Jahren zunehmend verbessert worden, um die Langzeitfolgen für die Patientinnen zu mindern, und viele Patientinnen sind einige Zeit später körperlich wieder fit. Trotzdem sind die umfangreicheren Eingriffe zur Behandlung von Zervixkarzinom belastend und ziehen eine längere Erholungszeit nach sich. Ob eine stationäre Rehabiliation, eine auch als "Nachsorgekur" bezeichnete Behandlung in einer spezialisierten Klinik, die körperliche Wiederherstellung fördert, lässt sich meist schon im Krankenhaus absehen, auch kann dort schon mit Hilfe des Kliniksozialdienstes ein entsprechender Antrag gestellt werden.

Langfristig sind durch die ausgedehnteren Operationen innere Narben und Verwachsungen möglich, die die Funktion der benachbarten Organe beeinflussen. Mögliche Nervenschäden behindern unter Umständen die Funktion von Blase oder Darm. Ist die Entleerung der Blase beeinträchtigt, steigt das Risiko für Infektionen. Solche Verwachsungen können auch Schmerzen verursachen, die zum Beispiel trotz der meist ausreichend erhaltenen Scheide den Geschlechtsverkehr behindern oder unmöglich machen. Sollte es bei jüngeren Frauen vor den Wechseljahren zu einer Entfernung der Ovarien oder zu einer Störung der Eierstockfunktion kommen, kann die eingeschränkte oder fehlende Hormonproduktion durch Medikamente ergänzt werden – das Zervixkarzinom wächst, anders als beispielsweise viele Brusttumoren, unabhängig von Hormonen.

Exenteration mit Entfernung benachbarter Organe

Bei den wenigsten Patientinnen, bei denen die Erkrankung weiter fortgeschritten ist, gilt eine Operation noch als sinnvoll. Die Wahrscheinlichkeit, mit chirurgischen Maßnahmen ein günstiges Ergebnis zu erzielen, sinkt, wenn der Tumor benachbarte Organe wie Blase und/oder Darm befallen hat.
Eine Alternative zur Bestrahlung oder zur Radiochemotherapie stellt ein chirurgischer Eingriff daher nur selten dar; soll eine solche Operation Sinn machen, muss sie in der Regel außerdem sehr umfangreich sein.
Diese Vorgehensweise kommt daher meist nur in Frage, wenn bei einem Rückfall eine Vorbehandlung eine erneute Bestrahlung unmöglich gemacht hat, oder so viel Gewebe zerstört ist, dass eine normale Blasen- und oder Darmfunktion von vornherein nicht mehr zu erwarten ist. Der Allgemeinzustand spielt eine wesentliche Rolle bei der Überlegung, ob eine solche Operation einer Patientin zuzumuten ist.

Durchführung

Die sogenannte Exenteration ist ein Eingriff, bei dem so umfangreich wie irgend möglich operiert wird.
Dies bedeutet für betroffene Patientinnen nicht nur die Entfernung der Gebärmutter, des Halteapparats und weiterer angrenzender Gewebe sowie eines großen Scheidenanteils, sondern auch des Enddarms (Rektum) und/oder der Blase. Für die Ableitung von Harn und Stuhl werden künstliche Ausgänge geschaffen, sogenannte Stomata. Unter Umständen lässt sich aus nicht betroffenen Darmanteilen eine so genannte Neoblase oder einen "Pouch" bilden, die zumindest in gewissem Umfang als Reservoir für Urin dienen kann, so dass dieser nicht kontinuierlich abtropft.
Auch der Beckenboden und eventuell ein Scheidenanteil muss meist chirurgisch nachgebildet werden, da durch die umfangreiche Gewebeentfernung sonst die inneren Organe zu sehr auf die Scheide drücken und sich eventuell dauerhaft verlagern würden.

Risiken

Trotz der vergleichsweise hohen Operationsrisiken und der dauerhaften Einschränkungen der Lebensqualität kann die Exenteration bei einigen Patientinnen mit fortgeschrittener Erkrankung oder einem Rückfall eine Therapieoption darstellen, die sogar eine dauerhafte Heilung möglich macht. Das Für und Wider sollte jedoch mit Ärzten in einem spezialisierten Zentrum ausführlich gegeneinander abgewogen werden – ein Routineeingriff ist die Exenteration nicht, und sie kommt längst nicht für alle Patientinnen mit fortgeschrittenem Zervixkarzinom in Frage.

Lymphknotenentfernung zur Diagnose und Therapie

Die Lymphknoten dienen als eine Art Filter und regionale Aufnahmestation der Flüssigkeit im Gewebe, der sogenannten Lymphe. Sie liegen in Abständen entlang der Lymphbahnen, in denen die Lymphe aus dem Gewebe durch den gesamten Körper bis hin in den Bauchraum fließt und wo das Lymphsystem mit dem Blutgefäßsystem verbunden ist.
Entlang dieser Lymphbahnen können sich allerdings auch Tumorzellen ausbreiten. Die Untersuchung von Lymphknoten im Becken und gegebenenfalls im Bauchraum spielt daher bei der Diagnostik und Behandlungsplanung des Zervixkarzinoms eine große Rolle: Lymphknoten werden entnommen, um zu prüfen, ob Tumorzellen sich bereits ausgebreitet haben. Die Untersuchung dient dann zur Planung der weiteren Behandlung. Sie können unter Umständen auch zu therapeutischen Zwecken operiert werden, wenn Tumorzellen den Lymphabfluss deutlich behindern und Schwellungen im umliegenden Gewebe oder sogar den Beinen verursachen, oder aber auch, um die Ausbreitung in weitere Lymphknotenstationen zu verhindern.

Durchführung

Die operative Entfernung der Lymphknoten und gegebenenfalls der Lymphbahnen erfolgt, falls notwendig, bei kleinen Operationen wie der Konisation in einem gesonderten Eingriff, einer Bauchspiegelung oder Laparoskopie. Bei den Operationsverfahren, bei denen ein Bauchschnitt notwendig ist, werden Lymphknoten und Lymphbahnen direkt entfernt. Ob es ausreicht, zunächst nur den ersten von Tumorzellen freien "Wächterlymphknoten" durch eine Farbeinspritzung zu finden, muss von Fall zu Fall entschieden werden: Das sogenannte "Sentinel-Node"-Verfahren (so die englische Übersetzung für Wächterlymphknoten) ist beim Gebärmutterhalskrebs derzeit noch kein Standardverfahren. Das Verfahren der Vorabuntersuchung eines ersten Lymphknotens wurde entwickelt, um nicht ohne vorherige Testung, ob sich überhaupt Krebszellen ausgebreitet haben, ganze Lymphknotenstationen entfernen zu müssen: Je weniger Lymphknoten entfernt werden müssen, umso geringer ist die Wahrscheinlichkeit eines späteren Lymphödems. Ob bei dieser Beschränkung ein höheres Rückfallrisiko für die Patientinnen besteht, wird derzeit in Studien geprüft. Bei einem Befall der Lymphknoten wird allerdings je nach Ausbreitung der Tumorzellen meist das gesamte betroffene lymphatische Gewebe entfernt (sogenannte systematische Lymphadenektomie).

Nebenwirkungen und Langzeitfolgen

Nicht nur die Verlegung der Lymphbahnen durch Tumorzellen, sondern auch die diagnostische oder therapeutische Entfernung von Lymphknoten sowie die Bestrahlung können zu einer vorübergehenden oder dauerhaften Behinderung des Lymphabflusses aus dem Gewebe führen. Normalerweise werden daher so wenige Lymphknoten wie möglich entfernt. Trotzdem ist jede ungewohnte Schwellung nach einem solchen Eingriff, die nicht in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Therapie steht, ein Alarmzeichen: Es könnte sich ein dauerhaftes Lymphödem ausbilden, das den Unterleib und sogar die Beine betreffen kann. Wie hoch das Risiko im Einzelfall ist, sollten Patientinnen mit ihren behandelnden Ärzten besprechen, auch die Frage, welche Warnzeichen auf eine beginnende Lymphschwellung hindeuten.