Risiko Brustkrebs: Veranlagung, Vererbung

Vererbung: Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit für eine familiäre Veranlagung?

Experten gehen heute davon aus, dass höchstens fünf bis zehn von hundert Brustkrebspatientinnen ein vererbtes oder vererbbares Risiko aufweisen. In den sehr wenigen Fällen von Brustkrebs bei Männern,  gibt es dagegen wesentlich häufiger eine Häufung von Mammakarzinomerkrankungen in der Familie.
Typische "Fehler" im genetischen Bauplan der Zellen spielen zwar bei allen Tumoren eine Rolle. Um vererbbar zu sein, muss eine genetische Veränderung aber nicht nur in den Tumorzellen geschehen sein, sondern in allen Zellen des Körpers: Erst wenn auch Ei- oder Samenzellen betroffen sind, gibt sie ein Mensch an seine Kinder weiter. Solche seltenen vererbbaren Fehler des Erbmaterials werden als Keimbahnmutationen bezeichnet.

Genveränderungen: Welche sind als Brustkrebsrisiko bekannt?

Die bekanntesten Veränderungen betreffen die Erbinformationen „BRCA1“ und „BRCA2“. Die Abkürzung steht für englisch „Breast Cancer Gene“ gleich „Brustkrebsgen“. Liegt in einem dieser Gene eine Mutation vor, haben nach derzeitigem Kenntnisstand bis zu  acht von zehn der betroffenen Frauen ein Mammakarzinom zu erwarten.
Diese Risikoangabe ist allerdings für die gesamte in den Registern erfasste Lebenserwartung berechnet, sie gilt also nur, wenn eine betroffene Frau das 85. Lebensjahr erreicht. Auch Männer mit Defekten insbesondere von BRCA2 haben, verglichen mit nicht betroffenen Männern, ein etwa 80fach erhöhtes Brustkrebsrisiko. Bei dieser Zahl muss aber das insgesamt sehr seltene Auftreten von Brustkrebs bei Männern beachtet werden.

Große Studien an "Brustkrebsfamilien" sprechen dafür, dass es weitere beteiligte Gene gibt (als Beispiel eine Pressemitteilung des Deutschen Krebsforschungszentrums von 2008 unter www.dkfz-heidelberg.de/de/presse/pressemitteilungen/2008/dkfz_pm_08_12.php). Deren eigentliche Rolle und ihre Auswirkung auf das Risiko sind noch nicht abschätzbar. Möglicherweise wirken sie sich nur aus, wenn weitere ungünstige Faktoren hinzu kommen - noch sind viele Fragen zu diesen Genen offen.

Kriterien: Welche Anzeichen deuten auf ein familiäres Risiko hin?

Die Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie in der Deutschen Krebsgesellschaft veröffentlichte im  März 2009 (www.ago-online.org) eine Zusammenstellung. Ist eine der im Folgenden aufgeführten Voraussetzungen erfüllt, gilt dies als Hinweis auf ein familiäres Risiko:

• In der Familie sind drei Frauen an Brustkrebs erkrankt, die Verwandte ersten Grades sind.
• In der Familie sind zwei Frauen an Brustkrebs erkrankt, die Verwandte ersten Grades sind, eine davon war zum Zeitpunkt der Diagnose jünger als 51 Jahre.
• In der Familie gibt es eine Frau, die an Brustkrebs erkrankt ist, eine weitere ist an Eierstockkrebs (Ovarialkarzinom) erkrankt.
• Eine Frau in der Familie ist sowohl an Brustkrebs wie auch an Eierstockkrebs erkrankt.
• In der Familie sind zwei Verwandte ersten Grades an Eierstockkrebs erkrankt.
• Eine Frau in der Familie ist an Mammakarzinom in beiden Brüsten erkrankt, bevor sie älter als 50 war.
• In der Familie ist eine Frau vor dem Alter von 36 an einem Mammakarzinom erkrankt.
• In der Familie gibt es einen an Brustkrebs erkrankten Mann und eine Verwandte ersten Grades, die an Brustkrebs oder Eierstockkrebs erkrankt ist.

Gentests: Welche Bedeutung haben sie?

Hundertprozentige Sicherheit bieten diese Anhaltspunkte jedoch nicht: Selbst in Familien, die eines oder sogar mehrere Kriterien erfüllen, steht der Häufung der Erkrankungen nicht immer der Nachweis eines entsprechend verändertes BRCA1- oder BRCA2-Gen gegenüber. Ob bei den Betroffenen die Krankheit doch "zufällig" entstanden ist und für ihre Verwandten kein erbliches Risiko besteht, oder ob Gene beteiligt sind, die man noch nicht kennt, bleibt offen.

Zur Betreuung von Frauen bzw. Familien, die ein genetisch bedingtes Brustkrebsrisiko befürchten, gibt es heute spezialisierte Sprechstunden, in die der Haus- oder Frauenarzt überweisen kann. Eine Übersicht bietet die Deutsche Krebshilfe, die entsprechende Zentren gefördert hat, unter www.krebshilfe.de/brustkrebszentren.html.
Vorrang vor jeder Testung hat eine umfangreiche Beratung, damit sich betroffene Frauen über die möglichen Konsequenzen einer  Untersuchung im Klaren sind. Eine Richtlinie der Bundesärztekammer gibt seit 1998 den rechtlichen Rahmen vor (www.baek.de). Im April 2009 beschloss der Bundestag ein Gesetz zur Gendiagnostik, der Bundesrat billigte dies im Mai 2009 (www.bundestag.de/aktuell/archiv/2009/24192878_kw17_
gendiagnostik/index.html) So sollen negative Folgen eines Gentests für betroffene Familien und auch die Gefahr eines Missbrauchs entsprechender Daten minimiert werden. Gentests erfolgen zudem grundsätzlich auf freiwilliger Basis, das Recht auf Nichtwissen ist ausdrücklich garantiert.

Die derzeit für die Routine verfügbaren Gentests können zwar anhand einer einfachen Blutprobe durchgeführt werden. Sie sind jedoch relativ aufwändig und werden nur bei deutlichen Hinweisen auf ein familiäres Risiko veranlasst. Aussagekräftig ist ein Gentest in der Regel nur dann, wenn sich ein bereits erkranktes Familienmitglied untersuchen lässt. Die Gensequenzen der "Index"-Patientin oder des Patienten mit Brustkrebs werden dann zum Vergleich mit denen der anderen Familienmitglieder herangezogen.
Bis ein Ergebnis vorliegt, können trotzdem mehrere Monate vergehen.

Früherkennung, Vorbeugung: Was tun bei höherem Risiko?

Die Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) empfiehlt Frauen, bei denen eine risikosteigernde Genveränderung nachgewiesen wurde, folgende regelmäßige Untersuchungen:

• Eine halbjährliche Brustabtastung und eine Ultraschalluntersuchung ebenfalls alle sechs Monate für Frauen ab dem Alter von 25 Jahre,
• zusätzlich eine jährliche Mammographie und eine jährliche Kernspintomographie ab dem Alter von 30 Jahren.

Weitere Untersuchungen tragen dem gesteigerten Risiko auch für andere Tumorarten Rechnung.

Was die  bestmögliche Vorbeugung einer Brustkrebserkrankung für Frauen mit einer Genmutation darstellt, ist keine leicht zu beantwortende Frage: Zwar gibt es inzwischen relativ sichere Daten dazu, dass die Entfernung beider Brüste das Brustkrebsrisiko und vor allem die Sterblichkeitsrate senkt, so die AGO. Auch die Entfernung der Eierstöcke wirkt sich entsprechend aus, sie senkt zudem die Rate an Todesfällen durch das vererbbare Ovarialkarzinom. Beide Eingriffe haben jedoch tief greifende Folgen für das Körperbild und die Lebensqualität einer betroffenen Frau. Die Entfernung der Eierstöcke beendet die Möglichkeit einer Schwangerschaft und versetzt eine Frau vorzeitig in die Wechseljahre.
Es gibt jedoch aussagekräftige Studien, dass sich zumindest für Frauen über 35 Jahre ein guter Schutz vor Brustkrebs auch durch Medikamente erzielen lässt. Dazu wird bei Frauen über 35 und mit abgeschlossener Familienplanung die Substanz Tamoxifen eingesetzt, bei Frauen nach den Wechseljahren kommt auch Raloxifen in Frage.
Die Empfehlung zur medikamentösen Vorbeugung wird von der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie  zudem als gesicherter eingestuft als die zur Vorbeugung durch Operation.