Gebärmutterhalskrebs-Früherkennung:
Vorbereitung, Ablauf, Untersuchungen

Dieser Text ist Teil umfangreicherer Informationen zur Früherkennungsuntersuchung auf Gebärmutterhalskrebs und zur Behandlung von Krebsvorstufen. In diesem Kapitel  wird ausgeführt, welche Untersuchungen heute  zur "Krebsvorsorge" des Gebärmutterhalses gehören und wie der sogenannte Pap-Test funktioniert. Er ist der bislang wichtigste Test der Früherkennung. Darüber hinaus informiert der Text über Untersuchungen, die noch nicht zum gesetzlichen Krebsfrüherkennungsprogramm gehören und daher unter Umständen selbst gezahlt werden müssen. Hierzu zählt vor allem der Nachweis einer Infektion mit Humanen Papillomviren, der HPV-Test.

Frauen, die bereits an Gebärmutterhalskrebs erkrankt sind, finden ausführliche Informationen zu ihrer Erkrankung in dem Text "Gebärmutterhalskrebs: Das Zervixkarzinom". 

Termin zur Vorsorge: Was sollten Frauen vorher beachten?

Normalerweise führen Fachärzte für Frauenheilkunde, die Gynäkologen, die Untersuchung zur Früherkennung auf Gebärmutterhalskrebs durch.

Arztwahl: Vertrauen ist wichtig

Wichtig für alle Patienten ist das Vertrauen zu Arzt oder Ärztin. Hierzu gehört zum Beispiel, dass in der Praxis Rücksicht auf die Intimsphäre genommen wird. Fühlt man sich nicht gut betreut, verletzt der Arzt das  Schamgefühl oder geht auf mögliche Ängste vor der Untersuchung nicht ein, können Frauen dies gezielt ansprechen. Außerdem steht es jeder Patientin aus diesen oder anderen Gründen frei, den Arzt zu wechseln.  Eine Hilfestellung dazu, wie man den richtigen Arzt findet, bietet das  Informationsblatt des Krebsinformationsdienstes "Arzt- und Kliniksuche".
Darüber hinaus hat das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin, ÄZQ, eine Checkliste für Patientinnen und Patienten mit dem Titel "Woran erkennt man eine gute Arztpraxis?" zusammengestellt.
Das pdf-Dokument ist im Internet abrufbar unter www.aezq.de/mdb/edocs/pdf/schriftenreihe/schriftenreihe34.pdf.

Terminplanung: Wann ist der günstigste Zeitpunkt für die Untersuchung?

Der Termin zur gynäkologischen Früherkennungsuntersuchung wird am besten etwa zwei Wochen nach dem Ende der letzten Periode eingeplant. Die Menstruation kann die Ergebnisse des Pap-Tests verfälschen. Nach den Wechseljahren darf der Termin frei festgesetzt werden. Zwei Tage vor dem Termin sollte möglichst auf Geschlechtsverkehr verzichtet werden. Ebenso sollten Frauen zuvor die Scheide  nicht mit Medikamenten oder Gleitmitteln behandeln.

IGeL: Vorher informieren!

Rund um die Krebsfrüherkennung bieten viele Ärzte Zusatzleistungen an, die (noch) nicht zum gesetzlichen Früherkennungsprogramm gehören. Sie werden als "Individuelle Gesundheitsleistungen", kurz IGeL, bezeichnet. Im Einzelfall können IGeL medizinisch durchaus sinnvoll sein. Es gibt aber auch Untersuchungen oder Behandlungen, über deren Nutzen wissenschaftliche Zweifel bestehen oder bei denen bislang unklar ist, ob nicht die Risiken den Nutzen überwiegen. Ein guter Arzt erklärt vorab, ob er solche Leistungen im Einzelfall für sinnvoll hält und begründet seine Entscheidung.

Mehr zum Thema IGeL bei Früherkennungsuntersuchungen bietet das  Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen IQWIG im Internet unter www.gesundheitsinformation.de/artikel-was-sie-ueber-
frueherkennungsuntersuchungen-wissen-sollten.552.de.html.
Die gesetzlichen Krankenkassen informieren über individuelle Gesundheitsleistungen in einer Broschüre, die auch im Internet unter www.mds-ev.org/media/pdf/Grundlegende_Informationen_12-2008.pdf abrufbar ist.   

Frauenärztliche Untersuchung: Wie läuft sie ab?

Bei Frauen, die zur jährlichen Vorsorge gehen, erkundigt sich ihr Arzt zunächst in einem persönlichen Gespräch nach möglichen Vorerkrankungen oder Beschwerden. Anschließend bittet er die Patientin, den Unterkörper für die gynäkologische Untersuchung zu entkleiden und auf dem Behandlungsstuhl Platz zu nehmen.

Während der Untersuchung kann es sein, dass der Arzt nicht jeden einzelnen Schritt erklärt oder Fachbegriffe verwendet. Frauen können ruhig nachfragen, wenn sie wissen möchten, was ihr Arzt genau macht oder wenn sie etwas nicht verstehen. Häufige Fachbegriffe, die bei der Früherkennungsuntersuchung auf Gebärmutterhalskrebs verwendet werden, erklärt auch der Krebsinformationsdienst in Teil 5 dieses Textes zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs: Fachbegriffe, Informationsquellen, Links und Adressen.

Frauenärztliche Tastuntersuchung

Im Rahmen der frauenärztlichen Untersuchung tastet der Arzt Gebärmutter und andere innere Organe über die Bauchdecke von außen ab.
Indem er gleichzeitig zwei Finger einer Hand in die Scheide einführt, kann er von innen Muttermund, Gebärmutterhals, Gebärmutter und Eierstöcke fühlen und deren Form beurteilen.

Um den Gebärmutterhals möglichst komplett sichtbar zu machen, wird ein Metallspatel, das Spekulum (Spiegel) verwendet. Mit dieser sogenannten Spiegeleinstellung kann der Arzt die Scheide schmerzlos entfalten. Um Muttermund und Gebärmutterhals zu betrachten, nutzt er manchmal eine Art Lupe mit Lichtquelle, das Kolposkop.
Die Kolposkopie bezeichnet man auch als Scheidenspiegelung. Damit lassen sich Haut und Schleimhaut des Gebärmutterhalses, der Scheide, der äußeren weiblichen Geschlechtsorgane und der Analregion stark vergrößert betrachten.

Schließlich entnimmt der Arzt Abstrichproben für den Pap-Test oder Proben, um zusätzlich eine Infektion mit humanen Papillomviren (HPV) nachzuweisen (HPV-Test). All diese Untersuchungen sind in der Regel nicht schmerzhaft, können unter Umständen aber etwas unangenehm sein.

Wichtig: Keine Früherkennung für Gebärmutterkörper- und Eierstockkrebs

Anders als für die Krebserkrankungen des Gebärmutterhalses gibt es für bösartige Tumoren des Gebärmutterkörpers (Endometriumkarzinom) und für Eierstockkrebs (Ovarialkarzinom) keine gezielte Früherkennung im Rahmen des gesetzlichen Programms. So gehört beispielsweise die Ultraschalluntersuchung des Bauchraums oder der Eierstöcke nicht zur gesetzlichen "Krebsvorsorge". Der Frauenarzt wird aber bei der Früherkennungsuntersuchung auf Gebärmutterhalskrebs immer auch die gesamte Gebärmutter und die Eierstöcke auf auffällige Veränderungen hin abtasten.

Pap-Test: Wie funktioniert der Krebsabstrich?

Der Pap-Test ist benannt nach dem griechischen Arzt und Anatomen George N. Papanicolaou, der diese Nachweismethode entwickelt hat. Er ist derzeit das wichtigste Untersuchungsmittel bei der Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs. Mit Hilfe dieses einfachen Abstrichs von Gebärmutterhals und Muttermund lassen sich krankhaft veränderte Zellen aufspüren, die sich zu Krebsvorstufen entwickeln können. Manchmal verwenden Gynäkologen für diesen Nachweis deshalb auch den Begriff "Krebsabstrich". Dieser ist allerdings irreführend: Ein auffälliges Testergebnis bedeutet nicht automatisch, dass man an Krebs erkrankt ist. Im Gegenteil: In den meisten Fällen ist der Befund völlig harmlos und die Veränderungen heilen von alleine wieder ab.

Durchführung des Pap-Tests

Die Scheide wird mit einem Metallspatel schmerzlos entfaltet, so dass sich der äußere Muttermund (Portio) und seine Umgebung direkt einsehen lassen. Das Zellmaterial entnimmt der Arzt mit Hilfe eines weiteren Spatels vorsichtig vom Muttermund und mit einer kleinen Bürste aus dem Gebärmutterhalskanal. Die entnommenen Zellen werden haltbar gemacht (fixiert) und an ein Labor gesendet. Hier färben Spezialisten für Zell- und Gewebeuntersuchungen, sogenannte Pathologen, die Probe an und begutachten sie unter dem Mikroskop. Durch die Färbung lässt sich erkennen, ob die Zellen krankhaft sind und wenn ja, wie sehr sie sich von gesundem Gewebe unterscheiden. Untersuchungen, die sich auf das Aussehen einzelner Zellen beschränken, bezeichnet man als zytologische Untersuchungen. Je nachdem, wie stark ausgeprägt die Veränderung sind, werden die Zellen in fünf Befundgruppen unterschieden, von Pap I bis Pap V. Pap I bedeutet dabei normale gesunde Zellen, während bei einem Pap V bereits Zellen eines bösartigen Tumors nachweisbar sind.

Ausführliche Informationen zu den Ergebnissen des Pap-Tests und darüber, wie der Arzt bei auffälligen Befunden vorgehen kann, ist in Teil 4 dieses Textes "Untersuchungsergebnisse und Behandlung von Krebsvorstufen" zusammengestellt.

Wichtig zu wissen

Ein auffälliges Ergebnis des Pap-Tests bedeutet nicht automatisch, dass eine Krebserkrankung vorliegt. Für die meisten Veränderungen sind Entzündungen die Ursache. Es könnte aber ein Hinweis darauf sein, dass das Risiko, Gebärmutterhalskrebs zu entwickeln, erhöht ist. Die regelmäßige Abstrichuntersuchung bietet die Chance, Veränderungen so frühzeitig zu erkennen, dass Frauen, bei denen sich tatsächlich eine Krebsvorstufe oder Krebs entwickelt hat, durch einen möglichst wenig belastenden Eingriff dauerhaft geheilt werden können.

Sicherheit: Ist der Pap-Test zuverlässig?

Obwohl der Pap-Test als erfolgreichster "Krebstest" aller Zeiten gilt, hat er auch Schwächen. So können vor allem leichtere Veränderungen übersehen werden. Umso wichtiger ist es, regelmäßig zur Früherkennungsuntersuchung zu gehen: Es dauert länger, bis sich aus Vorstufen tatsächlich Krebs entwickelt. Selbst bei "falsch negativen" Befunden, bei denen ein krankhaftes Ergebnis übersehen wurde, bieten weitere Untersuchungen noch ausreichend Gelegenheiten, eine mögliche Krebsvorstufe zu finden. Andererseits kann es manchmal auch sein, dass bei einem Pap-Test eigentlich gesunde Zellen als krankhaft eingestuft werden, der Befund ist "falsch positiv". Dann besteht die Gefahr, dass eine Behandlung unnötig durchgeführt wird. Aber auch hier gibt es in der Regel keinen Grund zur Sorge: Die Ärzte warten bei leichten bis mittelschweren Veränderungen meist eine gewisse Zeit ab, bevor sie eine Behandlung einleiten, und wiederholen zunächst den Pap-Test zwei- bis dreimal. Erst wenn die Veränderungen trotz des Abwartens nicht von alleine abheilen, sind weitere Maßnahmen angezeigt, um den Befund abzuklären. Hierzu gehört zum Beispiel die Entnahme einer kleinen Gewebeprobe (Biopsie), die anschließend unter dem Mikroskop untersucht wird.

Neue Verfahren: Dünnschichtzytologie keine Standarduntersuchung

Bei der so genannten Dünnschichtzytologie werden die beim Abstrich entnommenen Zellen vor der mikroskopischen Untersuchung aus ihrem Verband gelöst und von Blut- und Schleimbeimengungen befreit. Schließlich werden sie in einer dünnen Schicht auf ein Glasplättchen (Objektträger) aufgebracht und ebenfalls mikroskopisch begutachtet. Nach Angaben des Gemeinsamen Bundessauschuss (G-BA, www.g-ba.de) ist dieses Verfahren aber dem klassischen Pap-Test in der Entdeckung von Zellveränderungen nicht überlegen. Daher müssten Frauen die Kosten für dieses Verfahren als individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) selbst tragen. Weisen die untersuchten Zellen verdächtige Veränderungen auf, folgen in der Regel weitere Kontrolluntersuchungen.   

Der G-BA ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Krankenkassen, Krankenhäuser, ambulanten Ärzte- und Zahnärzteschaft und Psychotherapie in Deutschland. Er legt fest, welche medizinischen Leistungen die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen müssen.

HPV-Test: Was bringt der Nachweis von humanen Papillomviren?

Humane Papillomviren (HPV) gelten als Hauptauslöser von Gebärmutterhalskrebs. Derzeit ist der HPV-Test trotzdem kein Teil des gesetzlichen Früherkennungsprogramms. Der Test ersetzt auch weder den Abstrich, noch muss er routinemäßig bei allen Frauen durchgeführt werden. Es gibt zwar einige Situationen, in denen die gesetzlichen Krankenversicherungen die Kosten des Tests trotzdem tragen. Wer ihn durchführen lassen möchte, muss dies jedoch meist selbst bezahlen. Ob sich der Nachweis humaner Papillomviren nicht doch sinnvoll zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs einsetzen lassen könnte, wird derzeit aber geprüft.
 
Mit dem HPV-Test lassen sich die krebsauslösenden Viren in Zellen des Gebärmutterhalses nachweisen. Werden die Erreger in einer Abstrichprobe gefunden, sprechen Ärzte von einem positiven Testergebnis. Bei gesunden Frauen mit unauffälligem Befund in der Abstrichuntersuchung hat dieser Nachweis derzeit aber noch keine Bedeutung für die Früherkennung: Ein positiver Befund allein lässt nicht erkennen,  ob sich das Gewebe verändern wird, oder ob die Viren von alleine wieder verschwinden. Vor allem bei jungen Frauen unter 30 Jahren ist das Ergebnis eines HPV-Tests wenig aussagekräftig: So kann ein heute positives Ergebnis kurz darauf schon wieder negativ ausfallen, da die Erreger meistens rasch wieder verschwinden. Andererseits kann sich eine Frau auch leicht jederzeit anstecken: Ein heute negativer Test könnte kurz darauf schon positiv sein. Hinzu kommt, dass bis heute keine Medikamente zur Verfügung stehen, um die Virusinfektion selbst zu behandeln.

Aus einem alleinigen Virusnachweis ergibt sich daher derzeit keine Behandlungsmöglichkeit. Frauen ohne auffällige Gewebeveränderungen müssten laut Beschluss des Gemeinsamen Bundessausschusses (G-BA) den HPV-Test als Vorsorgemaßnahme deshalb als sogenannte individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) derzeit noch selbst zahlen. Allerdings prüfen Wissenschaftler weltweit, ob der HPV-Test  im Rahmen der Früherkennung möglicherweise doch von Nutzen sein könnte. Diese Untersuchungen sind bislang nicht abgeschlossen. Mitarbeiter des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) haben aktuelle vergleichende Studien ausgewertet. Sie sehen einen Anhaltspunkt dafür, dass Frauen von einem HPV-Test im Rahmen der Krebsfrüherkennung profitieren können. Eine Empfehlung für eine bestimmte Untersuchungsstrategie kann nach Aussage der Gutachter aus den vorliegenden Forschungsergebnissen jedoch nicht abgeleitet werden. Der Bericht vom Januar 2012 ist im Internet einsehbar unter www.iqwig.de/s10-01-nutzenbewertung-des-hpv-tests-im.986.html?tid=1267&phlex_override_command=element.

Für Leser, die mehr über die humanen Papillomviren wissen möchten, bietet folgender Text ausführliche Informationen: Humane Papillomviren als Krebsauslöser.

HPV-Test für Frauen ab 30 empfohlen

Für gesunde Frauen ab dem 30. Lebensjahr empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (DGGG, www.dggg.de) den HPV-Test trotzdem heute schon als Vorsorgemaßnahme. Laut ihrer aktuellen Leitlinie (Stand 2010) sei bei infizierten Frauen ab 30 Jahren das Risiko höher, dass die Erreger länger im Körper verbleiben und so Zellveränderungen herbeiführen. Bei einem unauffälligen Testergebnis könnten Frauen bis zum nächsten Frauenarztbesuch länger warten. Sie müssten nicht mehr jährlich, sondern möglicherweise erst nach zwei bis fünf Jahren zur nächsten Gebärmutterhalskrebs-Früherkennung. Allerdings empfehlen die Experten den Frauen trotzdem, einmal pro Jahr ihren Frauenarzt aufzusuchen, um auch die sonstigen gynäkologischen Früherkennungsmaßnahmen wahrzunehmen. Die vollständigen Empfehlungen der DGGG, die vom derzeit gültigen gesetzlichen Krebsfrüherkennungsprogramm abweichen, sind der Leitlinie "Prävention, Diagnostik und Therapie der HPV-Infektion und präinvasiver Läsionen des weiblichen Genitale" von 2010 zu entnehmen. Diese richtet sich in erster Linie an Fachleute.

Kostenübernahme für HPV-Test bei der Früherkennung noch nicht geklärt

Eine Leitlinie ist aber nur eine Empfehlung, sie ist nicht bindend. Es gibt durchaus abweichende Expertenmeinungen, sowohl in Deutschland als auch in anderen Ländern. Die Gremien, die für das Krebsfrüherkennungsprogramm verantwortlich sind, diskutieren derzeit entsprechende Änderungen (Stand April 2010). Ob und wann Frauen den Test auf humane Papillomviren als individuelle Gesundheitsleistung selbst zahlen müssen, orientiert sich daher an den aktuell gültigen Vorgaben.

Die Kosten für den HPV-Test übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung aber heute schon

• wenn der Arzt bei der Untersuchung auffällige Zellen findet, die nicht eindeutig zu beurteilen sind. Dann hilft der HPV-Test dabei, die Befunde genauer abzuklären und die weitere Behandlung festzulegen.
• bei Patientinnen, die aufgrund eines Gebärmutterhalstumors oder einer Krebsvorstufe operiert wurden. Mit Hilfe des HPV-Tests kann bei ihnen der Erfolg der Therapie leichter überwacht werden.

HPV-Impfung: Ersetzt sie die Früherkennung?

Nein. Auch wenn der neue HPV-Impfstoff wirksam vor der Entstehung von Veränderungen am Gebärmutterhals schützt - die jährliche Krebsfrüherkennung kann er nicht ersetzen. In Deutschland stehen heute zwei Impfstoffe zur Verfügung, die einer Infektion mit den beiden häufigsten an der Krebsentstehung beteiligten humanen Papillomvirustypen HPV 16 und HPV 18 vorbeugen. Diese beiden Erreger sind hauptverantwortlich für die Mehrzahl aller Fälle von Gebärmutterhalskrebs und dessen Vorstufen. Für wen sich die Impfung eignet und wann sie nicht sinnvoll ist, darüber informiert der Text: "HPV-Impfung: Schutz vor Gebärmutterhalskrebs?".