Früherkennungsuntersuchungen: Ein Überblick

Besser als Beschwerden abklären:
"Echte" Früherkennung im symptomlosen Stadium

Viele Krebserkrankungen sind nicht mehr in einem Frühstadium, wenn sie erste Symptome oder gar Beschwerden verursachen. In der Krebsmedizin und der Krebsforschung spielt daher die Suche nach Untersuchungsverfahren für eine Früherkennung eine große Rolle. Der folgende Text bietet einen kurzen Überblick über die heute zur Verfügung stehenden Früherkennungsprogramme in Deutschland und verlinkt zu weiterführenden Informationen sowie den bei der Erstellung genutzten Quellen.

Früherkennung bedeutet hier, Gewebeveränderungen zu einem Zeitpunkt zu entdecken, zu dem ein sich entwickelnder bösartiger Tumor noch keine Schmerzen oder andere Beschwerden verursacht. Man geht dabei davon aus, dass sich kleine und örtlich begrenzte Tumoren besser behandeln lassen als große Tumoren oder als solche, die schon gestreut haben. Noch besser wäre es, bereits Krebsvorstufen zu erkennen, also Gewebeveränderungen, die noch nicht bösartig oder "maligne" verändert sind, aber ein hohes Risiko für eine spätere Tumorentstehung bedeuten. Bestünde die Möglichkeit, solche Vorstufen zu entfernen, würde dies ausreichen, das Krebsrisiko nachhaltig zu senken.
Dies gelingt bisher nur bei weinigen Tumorarten. Nicht ganz richtig ist deshalb der anstelle der "Krebsfrüherkennung" auch von Fachleuten häufig verwendete Begriff "Krebsvorsorge": Dieser trifft streng genommen nur zu, wenn durch geeignete Maßnahmen tatsächlich schon die Entstehung von Krebs verhindert werden kann. Werden dagegen Krebstumoren in frühen Stadien entdeckt, so ist dies keine Vorsorge im engeren Sinn mehr, trägt aber dazu bei, die Heilungsraten zu vergrößern.

Es gibt jedoch nicht für alle Krebsarten sinnvolle Früherkennungsmöglichkeiten. Auch wer regelmäßig die angebotenen Tests auf Brustkrebs, Prostatakrebs, Darmkrebs, Gebärmutterhalskrebs oder Hautkrebs wahrnimmt, ist nicht davor geschützt, an einer anderen Tumorart zu erkranken.

Untersuchungen müssen sicher und zuverlässig sein

Die Qualität einer Früherkennungsuntersuchung hängt nicht nur davon ab, dass sie eine bestimmte Krebsart in frühem Stadium nachweist. Diese frühe Diagnose muss Betroffenen auch einen messbaren Vorteil bringen: Sie müssen dank früher Behandlung länger und besser leben, als bei einer Diagnose in einem späteren Krankheitsstadium.
Wird durch eine Früherkennungsuntersuchung nur die Diagnose vorverlegt, ohne dass die Behandlung dem Patienten etwas nützt, oder ist sie zu wenig verlässlich und verursacht unnötige Beunruhigung und überflüssige weitere Untersuchungen, ist sie als sogenanntes Screenning für die gesunde Bevölkerung nicht geeignet. Verfahren, die für eine große Anzahl von Menschen angeboten werden sollen, müssen außerdem relativ einfach durchführbar sein und nicht oder nur wenig belasten.

Solche "echten" Früherkennungsuntersuchungen stehen bisher nur für einige der häufigeren Krebsarten zur Verfügung.  Für viele andere Tumorarten fehlen dagegen geeignete Methoden zur Früherkennung.

Krebsfrüherkennung in Deutschland: Gesetzlich verankert

In Deutschland gibt es ein gesetzliches Krebsfrüherkennungsprogramm. Die darin enthaltenen Angebote werden von den Krankenversicherungen finanziert. Das Thema Früherkennung - nicht nur für Krebs - ist in Deutschland in § 25 Absatz 2 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches - SGB V gesetzlich geregelt (www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__25.html). Verankert ist die Früherkennung in einer entsprechenden Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (www.g-ba.de/informationen/richtlinien/17). Das deutsche Programm geht in einigen Punkten über internationale Empfehlungen oder Programme zur Krebsfrüherkennung in anderen Industrieländern hinaus. Zu den Untersuchungen zur Früherkennung von Krebs kommen laut Gesetz noch weitere hinzu, beispielsweise der "Gesundheits-Check-up" ab 35 Jahren auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) und Nierenschäden.
Eine Zusammenfassung aller Vorsorge- und Früherkennungsangebote in Deutschland bietet das Bundesministerium für Gesundheit unter www.bmg.bund.de, Stichworte "Themen von A bis Z", "Früherkennung".

Für Frauen

• Gebärmutterhalskrebs - ab 20 einmal jährlich Untersuchung des äußeren und inneren Genitales und Abstrichuntersuchung von Gebärmuttermund und Gebärmutterhals
• Brustkrebs - ab 30 einmal jährlich Abtastung der Brüste und der Achselhöhlen, Anleitung zur Brustselbstuntersuchung; ab 50 bis einschließlich 69 alle zwei Jahre Einladung zur Mammographie

Für Männer

• Prostatakrebs - ab 45 einmal jährlich Abtastung der Prostata vom Enddarm aus, Untersuchung des äußeren Genitales und Abtastung der Lymphknoten in der Leiste

Für Frauen und Männer

• Hautkrebs - ab 35 alle zwei Jahre gezielte Befragung nach Hautveränderungen und seit 1. Juli 2008 Inspektion des gesamten Körpers einschließlich des behaarten Kopfes
• Dickdarmkrebs - ab 50 einmal jährlich Test auf verborgenes (okkultes) Blut im Stuhl. Bei Männern findet eine Austastung des Enddarms (digital-rektale Untersuchung) im Rahmen der Prostatakrebsfrüherkennung statt, bei Frauen führen noch viele Ärzte diese Untersuchung durch, obwohl sie zur Darmkrebsfrüherkennung seit 2009 nicht mehr vorgesehen ist. Ab 55 eine Dickdarmspiegelung (Koloskopie), einmalige Wiederholung nach zehn oder mehr Jahren ODER anstelle der Koloskopie ab 55 Test auf okkultes Blut alle zwei Jahre

Keine Teilnahmeverpflichtung: Früherkennung ist freiwillig

Die Teilnahme am gesetzlichen Früherkennungsprogramm ist freiwillig: Wer aus persönlichen Gründen nicht hingehen möchte, muss nicht befürchten, dass daraus später Nachteile bei der Versicherung oder der ärztlichen Behandlung entstehen würden.

Beratungspflicht: Auswirkungen auf spätere Zuzahlungen

In der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses ist für jüngere Menschen seit 2007 allerdings eine Beratungspflicht festgelegt (www.g-ba.de/informationen/richtlinien/17, Stichwort "Beratungspflicht"): Frauen, die nach dem 1. April 1987, und Männer, die nach dem 1. April 1962 geboren wurden, sollten sich von ihrem Arzt über die Vor- und Nachteile der Krebsfrüherkennung aufklären lassen.
Grundlage dieser Beratung sind die Merkblätter des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Krebsfrüherkennung. Als Nachweis der Beratung dient entweder ein Präventionspass, ähnlich einem Bonusheft beim Zahnarzt, oder eine Bescheinigung des Arztes.

Bei der Einführung wurde die Beratungspflicht zunächst auf die "Vorsorge"-Untersuchungen auf Brustkrebs, Gebärmutterhalskrebs und Darmkrebs begrenzt.
Die Beratung wird fällig innerhalb von zwei Jahren nach dem Erreichen des jeweiligen Alters, ab dem eine Krebsfrüherkennungsuntersuchung in der Richtlinie vorgesehen ist: Dies bedeutet für Frauen, dass sie sich zwischen dem 20. und 22. Geburtstag beraten lassen sollten, Männer zwischen dem 45. und 47. Geburtstag.
Frauen, die vor dem 1. April 1987 geboren wurden und Männer, deren Geburtstag vor dem 1. April 1962 liegt, sind von der Beratungspflicht und eventuellen Folgen für die "Chroniker"-Regelung nicht betroffen.

Wer die Beratung nicht wahrnimmt, verzichtet für den Fall einer Erkrankung auf eine Ermäßigung bei den Zuzahlungen für Arzneimittel und Behandlungen. Die sogenannte Chronikerregelung würde entfallen, nach der Schwerkranke normalerweise  von bestimmten Kosten entlastet werden (mehr dazu beim Bundesgesundheitsministerium, www.bmg.bund.de, Stichwort "Chronisch kranke Menschen" unter "Themen von A bis Z").

• Die Pflicht beschränkt sich auf die Beratung. Sie gilt nicht für die Untersuchungen: Jeder entscheidet nach der Beratung selbst, ob er an der Früherkennung teilnimmt.

Kostenübernahme: Welche Leistungen zahlt die Krankenkasse?

Die Maßnahmen des gesetzlichen Früherkennungsprogramms werden von allen gesetzlichen Krankenkassen finanziert. Für das Beratungsgespräch mit dem Hausarzt, die jeweilige Früherkennungsuntersuchung sowie die Befundmitteilung fällt auch keine Praxisgebühr an. Sie muss nur bezahlt werden, wenn weitere, über die Früherkennung hinausgehende Untersuchungen oder Behandlungen notwendig werden.

Private Krankenkassen übernehmen die Kosten für die Krebsfrüherkennung ebenfalls. Privat Versicherte sollten sich im Zweifelsfall bei ihrer Krankenkasse erkundigen, welche Leistungen der jeweilige Vertrag im Detail vorsieht.

Individuelle Gesundheitsleistungen: Was zählt nicht zum gesetzlichen Angebot?

Untersuchungen zur Krebsfrüherkennung, die nicht Teil des gesetzlichen Früherkennungsprogramms sind, werden von den Krankenkassen normalerweise nicht bezahlt.
Im Hintergrund steht meist die Diskussion um den Stellenwert solcher zusätzlicher Tests: Möglicherweise ist ein Verfahren noch neu, und sein Nutzen – sowie auch eventuelle Risiken – lassen sich noch nicht vollständig abschätzen. Andere Untersuchungsmethoden sind vielleicht schon besser erforscht. Es gibt beispielsweise Tests, die  im individuellen Fall durchaus gewisse Vorteile bieten. Es fehlt jedoch noch ihre abschließende Bewertung, ob sie auch der Gesamtbevölkerung nutzen oder für die meisten Gesunden nur eine unnötige Belastung darstellen. Die Kosten für solche Tests tragen Versicherte dann selbst.

Ein häufig angebotener "IGeL" in der Krebsfrüherkennung ist bei Männern der  PSA-Test zur Früherkennung von Prostatakrebs, ein Bluttest auf das prostataspezifische Antigen PSA. Dieser Test ist kein Teil der gesetzlichen Früherkennung, da sein Nutzen bisher unterschiedlich und nicht abschließend bewertet wurde.
Ein weiteres Beispiel für individuelle Gesundheitsleistungen in der Krebsfrüherkennung wären immunologische Tests auf verstecktes Blut im Stuhl als Nachweis von Darmkrebs anstelle der derzeit üblichen Stuhltests auf Guajak-Basis.
Auch beim Hautkrebs-Screening und bei der Untersuchung auf Gebärmutterhalskrebs gibt es IGeL-Angebote.

Schlägt der Arzt eine solche individuelle Gesundheitsleistung zur Krebsfrüherkennung vor, sollten Versicherte ihn auf jeden Fall darum bitten, die Kosten sowie die Vor- und Nachteile für ihre persönliche Situation zu erläutern. Bleiben noch Fragen zum Nutzen und zur Kostenübernahme offen, kann außerdem die Krankenkasse Auskunft geben.

• Über "IGeL" informieren die gesetzlichen Krankenversicherungen auch auf ihren Internetseiten. Eine gemeinsame Broschüre stellt der Medizinische Dienst der Krankenversicherungen zur Verfügung, als PDF-Text unter www.mds-ev.org.
• Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen hat ebenfalls Informationen zu Gesundheitsleistungen in der Früherkennung zusammengestellt, mehr unter www.gesundheitsinformation.de.
• Die Bundesärztekammer und die Kassenärztliche Bundesvereinigung informieren zusammen mit dem Deutschen Netzwerk Evidenzbasierte Medizin in der Broschüren (PDF) "Selbst zahlen? Individuelle Gesundheitsleistungen" unter www.aezq.de.

Nutzen und Risiken: Wie viel Sicherheit bieten die Untersuchungen?

Warum sollte man überhaupt Früherkennungsuntersuchungen durchführen lassen?
Viele Menschen überlassen die Entscheidung ihrem Arzt. Andere scheuen sich vor den Untersuchungen, weil sie nicht so genau wissen, was auf sie zukommt und was ihnen die verschiedenen Tests überhaupt bringen sollen. Auch die Angst vor unangenehmen Untersuchungen wird als Hindernis genannt, und vor allem die Scheu, sich mit dem Thema Krebs und der Möglichkeit, selbst zu erkranken, intensiv auseinanderzusetzen.

Wer an einer Krebsfrüherkennungsuntersuchung teilnimmt, sollte bedenken, dass auch diese Untersuchungen keine absolute Sicherheit bieten und dass die verfügbaren Tests auch zu "falschen" Befunden führen können.

Ist ein solcher Befund "falsch positiv", wird ein Krebsverdacht angezeigt, obwohl vielleicht gar keine Erkrankung vorliegt. Dann können weitere diagnostische Maßnahmen notwendig werden, um einen Krebsverdacht sicher auszuschließen. Eine solche Beunruhigung kann psychisch belastend sein, auch führt sie zu eigentlich unnötigen Untersuchungen und unter Umständen sogar zu unnötigen Behandlungen.

Ist eine Untersuchung dagegen "falsch negativ" ausgefallen, liegt Krebs vor, der Tumor wird in der Früherkennung aber übersehen.

Eine hundertprozentige Sicherheit, dass solche falsch negativen oder falsch positiven Befunde nicht vorkommen, bietet kein Test. Intensive Qualitätsbemühungen haben in den letzten Jahren aber dazu beigetragen, die Rate solcher Fehler zumindest zu verkleinern.

Was hilft bei der Entscheidung?

Wichtig sind objektive und wissenschaftlich fundierte Informationen über mögliche Vor- und Nachteile der Krebsfrüherkennung. Auch Untersuchungen zur Früherkennung bringen Nutzen und Risiken mit sich, wie jede medizinische Maßnahme.

• Mit einigen der Untersuchungen im Rahmen des gesetzlichen Programms lassen sich Krebsvorstufen aufspüren. Beispiele dafür sind Polypen im Dickdarm, die bei einer Darmspiegelung erkannt und gleich entfernt werden können. So wird verhindert, dass sich aus solchen Vorstufen invasive, bösartige Tumoren entwickeln. Ein weiteres Beispiel sind bei Frauen noch gutartige Veränderungen am Gebärmutterhals, die in einer sogenannten Konisation entfernt werden können. Auch die Behandlung von Hautkrebsvorstufen beugt der Entwicklung von Hautkrebs vor.
• Wenn schon Krebs vorliegt, wird dieser in frühen Stadien erkannt, so das Ziel der regelmäßigen Tests. Die Behandlung ist in frühen Krankheitsstadien oft schonender möglich. Auch die Heilungschancen sind in der Regel besser.

Der Nutzen der derzeit angebotenen Früherkennungsverfahren wird in der Wissenschaft und in der Gesundheitspolitik immer wieder auf den Prüfstand gestellt. Hier einige Beispiele für aktuelle Diskussionen zu möglichen Aspekten, die den Nutzen einschränken:

• Möglicherweise entwickeln sich Vorstufen, die bei der "Krebsvorsorge" entdeckt werden, nicht zwangsläufig zu einer bösartigen Tumorerkrankung weiter. Heute diskutieren Forscher, ob sich manche Krebsvorstufen sogar von selbst wieder zurückbilden, ohne Probleme zu verursachen. Dann würden Patienten mit solchen Vorstufen unnötig behandelt. Solange entsprechende Tests fehlen, die solche "schlafenden" Veränderungen von den wirklich aggressiven unterscheiden können, hat diese Diskussion allerdings keine Konsequenzen für die Früherkennung.
• Ähnliches wird für Tumorarten wie etwa das Prostatakarzinom diskutiert, das häufig erst in fortgeschrittenem Lebensalter auftritt und bei manchen Betroffenen so langsam wächst, dass eine Behandlung gar nicht unbedingt erforderlich ist.
• Was wäre, wenn man durch eine Früherkennungsuntersuchung lediglich die Diagnose vorverlegt, ohne die Heilungschancen zu verbessern? Für den Betroffenen würde dies bedeuten, dass sich sein Kranksein durch die frühe Diagnose und die nachfolgende Therapie verlängert, nicht aber seine Lebenszeit.

Früherkennung informiert in Anspruch nehmen

Wer Anspruch auf Leistungen des gesetzlichen Früherkennungsprogramms hat oder wem Untersuchungen vom Arzt vorgeschlagen werden, sollte selbst die Vor- und Nachteile einer Untersuchung kennen und diese für sich genau gegeneinander abwägen. Persönliche Überzeugungen und Vorlieben darf und sollte man bei der Entscheidungsfindung ebenfalls berücksichtigen.
Das Stichwort, das die Gesundheitspolitik in diesem Zusammenhang verwendet, lautet "informierte Inanspruchnahme". Ein Beispiel für die aktuelle Diskussion bietet der Nationale Krebsplan, mehr unter www.bmg.bund.de, "Themen von A bis Z", "Nationaler Krebsplan".

Hilfreich ist bei der Entscheidungsfindung beispielsweise, sich Fragen zu überlegen, die man dem Arzt im Beratungsgespräch stellen möchte. Konkrete Fragevorschläge finden sich beispielsweise auf Gesundheitsinformation.de, herausgegeben vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit, unter www.gesundheitsinformation.de/index.552.de.html#5.