Für gesunde Frauen: Hormone nehmen gegen Wechseljahresbeschwerden?

Viele Frauen bringen die Wechseljahre problemlos hinter sich; bei anderen können hormonell bedingte Veränderungen sehr belastend sein: Wenn die Hormonproduktion in den Eierstöcken nachlässt und schließlich ganz aufhört, leiden sie unter so genannten klimakterischen Beschwerden. Dazu gehören vor allem Hitzewallungen und Schweißausbrüche. Zu den unangenehmen Begleiterscheinungen zählen nicht wenige Frauen aber auch Verstimmungen, Nervosität und Schlafstörungen sowie Veränderungen an Haut und Schleimhäuten.
Warum eine Hormonersatztherapie heute kritisch gesehen wird, was von pflanzlichen Präparaten zu halten ist und was sich ohne Risiko gegen Beschwerden tun lässt, ist im folgenden Text aufgeführt.

Achtung: Dieser Text richtet sich an gesunde Frauen. Da bei Frauen, die an Brustkrebs erkrankt sind oder waren, die Wechseljahre anders verlaufen können, hat der Krebsinformationsdienst für sie hier eigene Informationen zusammengestellt.

Beschwerden in den Wechseljahren: Eine Krankheit oder ganz normal?

Zwar ist der Spuk nach wenigen Jahren meist vorbei: Hitzewallungen und Schweißausbrüche gehen zurück und hören ganz auf, der Körper passt sich den veränderten Bedingungen an. Langfristig kann sich das Ausfallen der weiblichen Hormone zwar nach Ansicht vieler Experten bis ins  hohe Alter auswirken: Das Risiko für bestimmte Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Schlaganfälle steige, so die Fachleute. Eine abnehmende Knochendichte könne, so eine häufig geäußerte Befürchtung, zu einer Osteoporose und einem gesteigerten Risiko für Knochenbrüche führen. Nicht wenige Frauen leiden in und vor allem nach den Wechseljahren unter einer unangenehmen Trockenheit der Scheide und des Blaseneinganges, die sie auch anfälliger für Infektionen macht.

Viele Frauen sind aber gar nicht oder nicht messbar von dauerhaften gesundheitlichen Folgen betroffen. Vergleichende Untersuchungen zeigen, dass Veränderungen und Beschwerden nicht nur von Frau zu Frau verschieden erlebt werden und sich der Lebensstil wie die persönlichen Umstände auswirken. Auch Kulturkreis und Herkunftsland spielen beim subjektiven Erleben der Wechseljahre eine Rolle.
Die Wechseljahre (Klimakterium) sind keine Krankheit: Sie als solche anzusehen, ist weder nach dem heutigen medizinischen Kenntnisstand noch gemäß dem Selbstverständnis der meisten Frauen gerechtfertigt.

Selbst aktiv werden: Was tun gegen Symptome?

Lebensstil, Ernährung, Bewegung, "sanfte" oder "biologische" Mittel

Anhaltspunkte liefert zum Beispiel ein 2006 erschienener Übersichtsartikel aus den USA. Die Autorinnen filterten aus fast 1.500 Fachveröffentlichungen über die Behandlung von Wechseljahresbeschwerden die Studien heraus, die sich mit der Wirkung "sanfter" oder "biologischer" Maßnahmen befassten. Sie mussten bei dieser Durchsicht allerdings auch feststellen, dass gerade für gängige Verfahren oft erstaunlich wenige wissenschaftliche Belege existieren.

• Bewegung und Sport verbessern die Lebensqualität. Sie bauen Stress ab und wirken gegen Niedergeschlagenheit, Nervosität und Schlafstörungen, so zeigen mehrere der erfassten Studien.
• Verschiedene Entspannungsverfahren können möglicherweise ebenfalls helfen, allerdings bewerteten die Wissenschaftlerinnen hier die wissenschaftliche Qualität der vorliegenden Studien als weniger gut.

Pflanzliche Mittel: Wirkung nicht ausreichend, Risiken nicht bekannt

Nicht alle in der U.S.-Untersuchung aufgelisteten Mittel und Methoden sind in Deutschland verfügbar oder bekannt. Andere, insbesondere die Zubereitungen aus der Traubensilberkerze Cimicifuga, erreichen auch hier hohe Verkaufszahlen. Insbesondere die Wirkung dieser Cimicifuga-Extrakte zeigt sich laut der amerikanischen Übersichtsarbeit nur in einem Teil der Studien. Andere Untersuchungen finden gar keinen oder einen nur sehr schwachen nützlichen Effekt. Dieser reicht zur wirksamen Linderung zum Beispiel von Hitzewallungen aber nicht aus, so auch die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) in einer im September 2009 erschienenen Fachempfehlung (S-3 Leitlinie HT, www.dggg.de).
Für viele weitere Verfahren, zum Beispiel Ayurveda-Anwendungen, Aromatherapie und ähnliche "sanfte" Methoden liegen noch zu wenige Daten vor, um ihre Wirkung überhaupt beurteilen zu können.

Dies gilt auch für mögliche unerwünschte Wirkungen: Die Risiken vieler alternativer Verfahren können nicht ausreichend beurteilt werden, so die DGGG weiter. "Sanfte", pflanzliche oder vermeintlich natürliche Mittel sind für die Fachgesellschaft keine Alternative zur früher üblichen Hormonersatztherapie.

Ein besonderes Kapitel sind so genannte Nahrungsergänzungsmittel mit Soja, Rotklee und anderen Pflanzenextrakten, die gegen klimakterische Beschwerden beworben werden: Die Anbieter preisen solche Produkte oft wegen des Gehaltes an so genannten Isoflavonen oder Flavonoiden an, die für die Wirkung verantwortlich sein sollen. Solche Mittel sind in Deutschland nicht als Medikamente zugelassen, auch wenn dies der Verkauf über Apotheken und die Bewerbung oft suggeriert.
Sie gelten als Lebensmittel: Ihre Inhaltsstoffe werden nicht in dem Umfang geprüft, wie es für eine Arzneimittelzulassung der Fall wäre. Ob die Isoflavone mit ihrer hormonähnlichen Wirkung nicht mehr Schaden als Nutzen bewirken, lässt sich umso weniger kontrollieren.

Nahrungsergänzungsmittel: Warnung der Behörden

Das deutsche Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) stuft solche Produkte im Jahr 2007 sogar als wenig bis gar nicht empfehlenswert ein:
Da Frauen in und nach der Menopause ohnehin ein erhöhtes Brustkrebsrisiko aufwiesen, sei, so das BfR, "die längerfristige Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln mit einem hohen Gehalt an Isoflavonen für diese Verbrauchergruppe nicht ohne Risiko" (Quelle: www.bfr.bund.de/cm/208/isolierte_isoflavone_
sind_nicht_ohne_risiko.pdf).

Nur gezielt behandeln

Ohne Linderung müssen Frauen mit Wechseljahresbeschwerden jedoch nicht auskommen: Heute steht das gezielte Vorgehen gegen die Einzelsymptome im Vordergrund.  Um den Körper zu schonen, ist es unter Umständen sinnvoll, vorübergehend nur gegen besonders belastende Beschwerden  Maßnahmen zu ergreifen.
Belasten zum Beispiel Stimmungsschwankungen den Alltag besonders, kann der behandelnde Arzt eventuell eine kurzfristige psychotherapeutische Unterstützung vermitteln. Auch einige Medikamente aus der Gruppe der Antidepressiva sind gezielt für Frauen mit unangenehmen Begleiterscheinungen der Wechseljahre entwickelt worden.
Gegen starkes Schwitzen und Hitzewallungen gibt es Medikamente, die die Schweißbildung reduzieren. Sie wurden zwar ursprünglich für andere Situationen und Patientengruppen entwickelt. Ihre Wirksamkeit gegen Wechseljahresbeschwerden ist inzwischen in Studien jedoch belegt worden, weitere Untersuchungen sind noch im Gang.

Die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) fürht solche Mittel in ihrer Leitlinie von 2009 daher als Möglichkeit für einen Therapieversuch auf. Ihr Nutzen und ihre Risiken muss jede Frau aber für ihre persönliche Situation mit ihrem Arzt besprechen.

Hormone: Früher Standard, heute Ausnahme

Eine Behandlung mit weiblichen Hormonen galt lange als beste Lösung zur Linderung der Beschwerden: Hitzewallungen lassen sich deutlich reduzieren, nächtliches Schwitzen lässt nach. Die moderne Hormonersatztherapie wurde nach dieser Erkenntnis schnell die wichtigste Möglichkeit zur Behandlung. Gebräuchlich waren vor allem Kombinationen aus Östrogenen und Gestagenen; nur bei Frauen, die keine Gebärmutter mehr hatten, konnten auch reine Östrogenpräparate eingesetzt werden, die ansonsten das Risiko einer Schleimhautwucherung und von Gebärmutterkrebs fördern.

Experten schätzen, dass in den vergangenen Jahren rund fünf Millionen Frauen in Deutschland über einen mehr oder weniger langen Zeitraum hinweg Hormone verordnet wurden: Die Behandlung wurde häufig sogar weit über die eigentlichen Wechseljahre hinaus fortgesetzt, auch in der so genannten Postmenopause, der Zeit, in der die körpereigene Hormonproduktion eigentlich altersgemäß ganz aufgehört hätte.
Damit verband man in der Vergangenheit einen Schutz vor Erkrankungen, die bei Frauen nach den Wechseljahren häufiger auftreten, etwa Herzinfarkte oder Knochenprobleme durch Osteoporose.

Neue Einschätzung der Hormonersatztherapie: Schwerwiegende Risiken zu erwarten

Die fehlenden Hormone medikamentös zu ersetzen, gilt heute als Risiko: Die künstliche Hormonzufuhr hat nach neueren Erkenntnissen erhebliche Nebenwirkungen, sie steigert vor allem das Risiko, an einem Mammakarzinom zu erkranken, also Brustkrebs zu bekommen.
Internationale Studien, darunter eine mit mehr als einer Million Teilnehmerinnen in Großbritannien, haben 2002 und 2003 zu einer völlig veränderten Einschätzung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses geführt. Die europäischen Arzneimittelbehörden, auch das deutsche Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM, www.bfarm.de), entschlossen sich schon Ende 2002 zu Warnhinweisen.

Krebsrisiko: Wie hoch ist es wirklich?

• Das Brustkrebsrisiko steigt bei den in Deutschland am meisten verordneten Kombinationspräparaten durch eine fünfjährige Einnahme deutlich, durch eine noch längere Einnahme über bis zu zehn Jahre auch noch weiter an. Von 1.000 Frauen zwischen 50 und 65, die ein reines Östrogenpräparat nehmen, müssten demnach ein bis zwei mit einer Brustkrebserkrankung aus diesem Grund rechnen, bei Frauen, die ein Kombinationspräparat nehmen, beträfe es sogar sechs von 1.000, jeweils zusätzlich gerechnet zu den 32 von 1.000 Frauen, die auch ohne Hormonbehandlung rein statistisch erkranken würden.
• Bei einer Einnahme über einen Zeitraum von zehn Jahren hinweg, was eine Zeitlang als Behandlung gegen "vorzeitiges Altern" durchaus nicht unüblich war, rechnen Experten sogar bei Monopräparaten mit fünf zusätzlichen Fällen, bei Kombinationspräparaten mit 19 erkrankten Frauen mehr. Sie beziehen sich dabei auf eine im August 2003 veröffentlichte britische Studie an mehr als einer Million Frauen, weitere Ergebnisse bestätigten in den folgenden Jahren diese Aussagen weitgehend.

Risiko steigt auch für Eierstockkrebs

Nutzen weit geringer als angenommen, Risiko weit höher

Zu Beginn der Diskussion von Risiken Hormonersatzmedikamente gingen viele Fachleute davon aus, dass trotz des Anstiegs der Krebsrate der Nutzen höher als der Schaden läge. Dies lässt sich heute so nicht mehr aufrechterhalten: Weder verlaufen die mit Hormonen in Verbindung gebrachten Tumorerkrankungen vergleichsweise harmlos, wie zunächst behauptet wurde.
Auch Herzinfarkte, Schlaganfälle, Thrombosen, Probleme mit der Gallenblase und andere, nicht krebsbezogene Komplikationen traten bei Frauen unter einer Hormontherapie weit häufiger auf als zunächst errechnet.
Im Frühjahr 2006 konnten neuere Veröffentlichungen zwar für die Östrogen-Monopräparate zeigen, dass diese das Brustkrebsrisiko eventuell doch nicht so stark ansteigen lassen wie zunächst befürchtet. Unumstritten sind diese Zahlen jedoch nicht. Und:
Diese Mittel kommen wegen ihrer krebsfördernden Auswirkungen auf die Gebärmutterschleimhaut von vornherein nur für Frauen in Frage, denen die Gebärmutter entfernt wurde. Außerdem steht nun relativ sicher fest, dass Östrogene in der Zeit nach den Wechseljahren, der Postmenopause, die Gefahr von Schlaganfällen, Herzinfarkten und Thrombosen erhöhen. Entsprechende Studien waren deshalb bereits 2004 abgebrochen worden.

Keine "Anti-Aging"-Effekte

Die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) hat für ihre aktuelle Leitlinie zudem bewertet, wie es um weitere Effekte der Hormonersatztherapie bestellt ist:
Sie kommt zu dem Schluss, dass beispielsweise die Häufigkeit von Harnwegsinfekten in und nach den Wechseljahren durch eine Hormonersatztherapie keineswegs sinkt, allenfalls eine lokale Behandlung mit Salben oder Cremes könnte einen günstigen Effekt haben.
Auch ein "Anti-Aging"-Effekt auf die Haut, also die Verhinderung von Falten und ein jüngeres Aussehen durch die Hormonersatztherapie, sind nicht belegt, so die DGGG.
Und die Gabe künstlicher Hormone schützt auch nicht vor Demenz, wie es eine Zeitlang diskutiert wurde, sondern scheint das Risiko sogar zu steigern.

Behörden: Wie lauten ihre Empfehlungen?

Nach den Empfehlungen des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte BfArM vom August und entsprechenden Regelungen für die Zulassung der Mittel im Dezember 2003 sowie der Aussage vieler Experten sollten nur Frauen eine Hormonersatztherapie erhalten, bei denen sich die Wechseljahre besonders unangenehm bemerkbar machen und sie andere Mittel nicht vertragen oder nicht nehmen dürfen.
Wenn überhaupt, dann sollte die Behandlung so niedrig wie möglich dosiert sein und so kurz wie möglich durchgeführt werden. Dies bedeutet, immer auch zu überprüfen, ob die Mittel überhaupt noch notwendig sind.
Frauen, deren Gebärmutter entfernt wurde, wird ein Östrogen alleine anstelle der sonst üblichen Kombinationspräparate empfohlen.

Im Jahr 2004 erfolgte für die in Deutschland zugelassenen Mittel im Rahmen eines so genannten Stufenplanverfahrens eine Überarbeitung aller offiziellen Fachinformationen. Auch die Gebrauchsinformationen, der "Beipackzettel" zu den entsprechenden Medikamenten, mussten angepasst werden. Sie enthalten seitdem unter anderem den Hinweis, dass mindestens einmal jährlich überprüft werden sollte, ob die Therapie überhaupt nötig ist und der Nutzen die Risiken noch überwiegt.  

Indikation: Bei welchen Beschwerden eventuell doch Hormonersatztherapie?

Die meisten Beschwerden, die landläufig mit den Wechseljahren in Verbindung gebracht werden, sind kein Anlass für eine Hormonersatztherapie, selbst wenn sie sehr stark und belastend sind.

Als akzeptierte Indikation - nach Abwägung aller Risiken - sieht die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (www.dggg.de) ausschließlich starke Hitzewallungen und die Reduzierung der Gefahr von Knochenbrüchen bei ausgeprägter Osteoporose.
Bei dieser Form der Knochenveränderung sollte die Hormonersatztherapie auch nur dann diskutiert werden, wenn andere, zur Behandlung der Osteoporose besser geeignete Mittel nicht infrage kommen. Frauen, die unter Trockenheit der Scheide und entsprechenden Schleimhautveränderungen leiden, sollten mit einer östrogenhaltigen Creme behandelt werden: Diese Beschwerden allein sind keine Rechtfertigung für eine Hormonersatztherapie mit Tabletten.  

Eine ausführliche Information jeder ratsuchenden Frau über Nutzen und Risiken der Hormonersatztherapie fordert die DGGG als Voraussetzung für einen Behandlungsbeginn. 

Was hat sich in den Jahren seit der Neubewertung verändert?

Durch die veränderte Einschätzung der Hormonersatztherapie sind weltweit die Verschreibungszahlen für Hormonersatzpräparate gegen Wechseljahresbeschwerden gesunken; immer mehr Frauen verzichten auf die hormonelle Unterstützung im Klimakterium, weil sie das höhere Krebsrisiko nicht in Kauf nehmen möchten.

Ob der deutliche Rückgang der Brustkrebssterblichkeit, wie er in den USA seit kurzem verzeichnet wird, tatsächlich mit der starken Einschränkung der Hormonersatztherapie seit 2002/2003 zusammenhängt, wird von Experten allerdings noch unterschiedlich beurteilt.

In der Europäischen Union sind die obersten Arzneimittelbehörden seit längerem mit einer erneuten Aktualisierung aller entsprechenden Informationen befasst: Ziel ist eine EU-weit vereinheitlichte Information für Patientinnen und Ärzte auf der Basis der derzeit vorliegenden Daten zu Nutzen und Risiko der Hormonersatztherapie.