Die Mistel in der Krebstherapie: Standardverfahren oder alternative Methode?

Viele Krebspatienten sehen in der Misteltherapie ein bewährtes Behandlungsverfahren, auf das sie nicht verzichten möchten. Unter Ärzten und Krebsforschern gibt es sowohl Gegner als auch Anhänger der Mistel. In den deutschen Leitlinien zur wissenschaftlich fundierten Krebsbehandlung spielen Mistelpräparate allerdings keine Rolle. In anderen Ländern sind Medikamente mit Mistel meist nicht einmal zugelassen, und die Mistelbehandlung wird eher kritisch gesehen.
Woher kommen diese Unterschiede in der Beurteilung? Krebsforscher weisen darauf hin, dass bis heute ein zweifelsfrei anerkannter Beweis für den Nutzen von Mistelpräparaten fehlt.

Im folgenden Text hat der Krebsinformationsdienst Hintergrundinformationen und Links für Patienten, Interessierte und Fachkreise  zusammengestellt. Patienten, die sich für eine Misteltherapie interessieren, sollten jedoch bedenken: Informationen aus dem Internet können das Gespräch mit den behandelnden Ärzten nicht ersetzen.

Das Wichtigste in Kürze

Mistelpräparate gehören zu den am häufigsten angewandten Krebsmitteln in Deutschland, Österreich und der Schweiz. Die Behandlung ist vor allem bei Patienten wie Ärzten populär, die sich für alternative und komplementäre Medizin oder Naturheilkunde interessieren.
Zur Krebsbehandlung zugelassen sind wässrige Extrakte aus Mistelpflanzen, die in oder unter die Haut gespritzt werden sollen. Auch die Gabe in eine Vene wird von einigen Herstellern als Behandlungsmöglichkeit angegeben.
Alle in Deutschland erhältlichen Mittel sind rezeptfrei.
Eine Zulassung durch die Arzneimittelbehörden der Europäischen Union fehlt: In den meisten EU-Ländern haben Mistelzubereitungen kaum Bedeutung für die Krebstherapie. Dies gilt auch für den außereuropäischen Raum. In den USA sind der Import, der Verkauf und die Behandlung mit Mistelspritzen außerhalb von klinischen Studien sogar verboten.

Wirkung nicht belegt

Wie kommen diese unterschiedlichen Einschätzungen zustande? Für die Misteltherapie fehlen bis heute wissenschaftliche Beweise der Wirksamkeit, die von allen Seiten zweifelsfrei anerkannt sind. Trotz langjähriger Anwendung und Forschung ist nicht belegt, dass Mistelpräparate das Tumorwachstum hemmen oder gar Krebspatienten heilen können.

Kritische Experten lassen allenfalls gelten, dass eine Behandlung die Lebensqualität verbessern könnte. Sie verweisen aber darauf, dass dieser positive Effekt bisher nur bei Brustkrebspatientinnen beobachtet wurde, die eine Mistelbehandlung parallel zu einer Chemotherapie erhielten. Ob auch Patienten mit anderen Tumorerkrankungen und in anderen Situationen mit einer Verbesserung ihres Befindens rechnen können, ist umstritten.

Zur Wirkung von Mistelextrakten im menschlichen Stoffwechsel ist vergleichsweise wenig bekannt. Auch viele andere Fragen, zum Beispiel zu Nebenwirkungen oder zu Wechselwirkungen, können zurzeit nicht umfassend beantwortet werden. Nach bisherigen Erfahrungen sind Mistelpräparate allerdings überwiegend gut verträglich.

Zulassung als Arzneimittel

In Deutschland gibt es besondere Regelungen im Arzneimittelgesetz. Sie erlauben es, Medikamente auch ohne moderne Prüfung der Wirkung und der Nebenwirkungen zuzulassen, wenn sie zu den sogenannten "besonderen Therapierichtungen und traditionellen Arzneimitteln" gehören. Dazu zählen viele pflanzliche Medikamente, homöopathische und anthroposophische Mittel, und auch die Mehrzahl der in Deutschland erhältlichen Mistelpräparate.

Die Mistelbehandlung wird vor allem von anthroposophisch oder naturheilkundlich orientierten Ärzten empfohlen. Dagegen spielt sie in keiner der Leitlinien zur Krebstherapie Rolle, die von Fachgesellschaften auf der Basis des jeweils aktuellen Forschungsstandes herausgegeben werden.

Da Mistelpräparate rezeptfrei sind, müssten gesetzlich Versicherte die Behandlung eigentlich selbst zahlen. Eine Ausnahme gilt für Patienten, deren Behandlung nicht auf Heilung, sondern auf Linderung zielt: In dieser palliativen Situation kann ihr Arzt einige, aber nicht alle der zugelassenen Mistelmedikamente zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung verschreiben: Möglich ist die Verordnung von Präparaten, die einen immer gleichen Gehalt an besonderen Wirkstoffen, den pflanzlichen Lektinen aufweisen. Die Verordnungsfähigkeit gilt außerdem nur, wenn das Behandlungsziel die Verbesserung der Lebensqualität ist. Es gibt weitere Ausnahmen, die Patienten allerdings direkt mit ihrer Versicherung besprechen sollten.
Auch Beihilfeberechtigte und privat Versicherte müssen die Kostenübernahme einer Misteltherapie individuell mit ihrer Versicherung klären.

Forschung: Welche Erkenntnisse liegen zur Misteltherapie vor?

Die Mistel wurde schon von den Kelten als Heilpflanze verwendet. Ihre Heiler schrieben der Pflanze neben der Wirkung auf den Körper auch einen magischen Einfluss zu. Auch die antike "Signaturlehre" wurde in der Geschichte der Medizin immer wieder aufgegriffen. Nach deren Konzepten lässt sich die Heilwirkung einer Pflanze aus dem Aussehen erschließen: Mistelpflanzen als Baumparasiten galten demnach als geeignete Mittel gegen Erkrankungen, die wie Krebs als "Parasit" des Menschen verstanden wurden.

Rudolf Steiner, der Begründer der Anthroposophie, schlug den pflanzlichen Schmarotzer vor fast hundert Jahren für die Krebstherapie vor, aus geisteswissenschaftlich-weltanschaulichen Überlegungen heraus. Die Ärztin Ita Wegmann griff seine Anregungen auf. Für beide spielte das "Immaterielle", was nicht mit den Sinnen wahrnehmbar sei, eine große Rolle bei der Entwicklung der anthroposophischen Konzepte von Gesundheit und Krankheit.

Moderne Studien

Diskussion hält an

Wie Mistelpräparate beim Menschen wirken, lässt sich aus solchen vorklinischen Zellkulturstudien nur bedingt ableiten. Dazu sind sogenannte klinische Studien mit Krebspatienten erforderlich. Obwohl die Mistel schon so lange bei Betroffenen zur Anwendung kommt, wurden bisher vergleichsweise wenige Studien durchgeführt, die allen modernen wissenschaftlichen Ansprüchen genügen.
Viele der vorliegenden Daten gelten bei Anhängern der Misteltherapie als ausreichend, um die Wirksamkeit zu belegen. Kritiker bezeichnen sie dagegen als unzureichend, weil die Durchführung der Tests Mängel aufweist oder nicht nachvollzogen werden kann, wie die Ergebnisse im Einzelnen zustande kamen. Andere Forschungsergebnisse sind nicht wie üblich in Fachzeitschriften veröffentlicht und zur Überprüfung durch Experten freigegeben, sie werden aber trotzdem zum Beispiel zur Bewerbung der Misteltherapie herangezogen.
Selbst bei der Bewertung moderner wissenschaftlich fundierter Veröffentlichungen sind sich Kritiker und Befürworter der Misteltherapie in der Regel nicht einig. So lassen sich auch vergleichsweise einfache Fragen, etwa die zu den Nebenwirkungen der Misteltherapie, bis heute nicht eindeutig und unumstritten beantworten. 

Daraus folgt ein zumindest in den deutschsprachigen Ländern seit Jahren anhaltender Expertenstreit über Nutzen und Risiken der Misteltherapie bei Krebs.

• In der internationalen Krebsforschung gilt die Mistel daher trotz aller wissenschaftlichen Untersuchungen als Methode mit unbewiesener Wirksamkeit.

Systematische Datenbewertung

Die Klärung solcher Fragen hatten sich viele Experten von einem sogenannten HTA-Bericht zur Misteltherapie erhofft, der 2006 vorgelegt wurde.
Die Abkürzung "HTA" steht für den englischen Begriff "Health Technology Assessment". Damit ist die systematische Bewertung medizinischer Verfahren und Technologien gemeint, die einen Bezug zur gesundheitlichen Versorgung der Bevölkerung haben. Mit der Erstellung beauftragt ist die Deutsche Agentur für HTA am Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (www.dimdi.de/static/de/hta/index.htm). Die Ergebnisse dienen im Gesundheitswesen und insbesondere in der Gesundheitspolitik als Grundlage von Entscheidungen.

Der Bericht enthält eine Bewertung der bis dahin vorliegenden Studien zur Mistel. Die beauftragten Experten versuchten vor allem eine Frage zu beantworten: Ist die Therapie eine geeignete begleitende Behandlung, um Nebenwirkungen einer Chemotherapie zu mindern und die Lebensqualität von Krebspatienten zu verbessern?
Sie prüften außerdem vorliegende Daten zur direkten Wirkung gegen Tumoren und Tumorzellen. Schließlich versuchten die Autoren auch herauszufiltern, ob die Misteltherapie die Überlebenszeit von Krebspatienten beeinflussen kann.

Die Experten gehen davon aus, dass die vorliegenden Studien zur Beurteilung der Mistel unzureichend sind. Sie kritisieren vor allem die Methodik der bisher durchgeführten Studien.  Als einzige Wirkung deutet sich aus ihrer Sicht eine Verbesserung der Lebensqualität von brustkrebskranken Frauen während einer Chemotherapie an. Es ließ sich allerdings nicht klären, was genau dazu führt, dass sich mit Mistel behandelte Frauen besser fühlen.
Der Bericht, der sich allerdings vorwiegend an Fachleute richtet, ist online im PDF-Format unter www.dimdi.de/dynamic/de/hta/db/index.htm einzusehen, Stichwort "Misteltherapie".

In der Folge gab es viel Kritik an diesem HTA-Bericht. Vor allem die Gesellschaft Anthroposophischer Ärzte in Deutschland veröffentlichte ein Gutachten, in dem sie ihrerseits den Bericht bewertete (www.anthroposophischeaerzte.de, Stichwort "Studien und Publikationen" im Bereich "Information").

2008 veröffentlichte die internationale Cochrane Collaboration eine weitere, groß angelegte Bewertung der Mistelbehandlung. Auch die Autoren dieser Bewertung kamen zu dem Schluss, dass die vorliegenden Forschungsergebnisse nicht ausreichen, um die von Mistelanhängern behaupteten positiven Auswirkungen der Mistel auf Krebspatienten zu belegen. Kurzfassungen des Berichts stehen in englischer Sprache in der Cochrane Library unter www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html zur Verfügung, Stichwort "mistletoe".

Behandlung: Wie sieht eine Misteltherapie heute aus?

Ein Extrakt aus den Misteln verschiedener Wirtsbäume (Apfelbäume, Eichen, andere) wird in oder unter die Haut gespritzt (intracutan, i.c., oder subcutan, s.c.). Wie oft, wie lange und in welcher Dosierung die Behandlung durchgeführt werden sollte, hängt vom jeweiligen Mistelpräparat und den Empfehlungen von Arzt und Hersteller ab. Auch die Infusion von Mistelextrakten in eine Vene oder das direkte Einspritzen in den Tumor empfehlen manche Ärzte.
Andere Mistelmittel, die in Deutschland als Tropfen oder Kapseln auf dem Markt sind, eignen sich nicht für die Krebstherapie: Sie sind nur gegen andere Erkrankungen zugelassen.

Die Mistelspritzen können Patienten von ihrem Arzt erhalten. Viele Betroffene haben gelernt, sich die Injektionen selbst zu geben.

Wirkung: Keine einheitlichen Auskünfte

Eine pauschale Auskunft zur Anwendung und zur Wirkung der Misteltherapie ist angesichts fehlender Daten zu vielen Details nicht möglich: Für die verschiedenen Mistelpräparate geben die einzelnen Hersteller weder die gleichen Einsatzmöglichkeiten ("Indikationen") noch die gleichen Wirkungen an. Auch fehlen einheitliche Angaben dazu, wann ein Mistelpräparat nicht verwendet werden sollte ("Kontraindikationen"), welche Nebenwirkungen auftreten und ob es Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten geben kann.

Anwendungsbeschränkungen, Nebenwirkungen: Was ist bekannt?

Wissenschaftliche Studien dazu, die auf alle Mistelpräparate übertragbar wären, fehlen. Für Mistelprodukte, die im Rahmen der Regelungen für besondere Therapierichtungen zugelassen sind, müssen keine detaillierten Angaben zur Pharmakologie gemacht werden: Die Zulassung als Arzneimittel ist nicht daran geknüpft, dass der Hersteller Studien zum Beispiel zum Weg eines Medikaments durch den Körper oder zu seinen Auswirkungen auf den Stoffwechsel vorlegen kann.

Bei allen Mistelpräparatensind als Nebenwirkungen Rötungen und Schwellungen an der Einstichstelle möglich. Auch grippeähnliche Symptome können auftreten, außerdem allergische Reaktionen.
Zu weiteren Nebenwirkungen machen die Hersteller unterschiedliche Angaben. Nicht verwendet werden sollten einige Präparate laut Hersteller bei Infektionen und bei Fieber. Bei einigen Präparaten wird vor der Anwendung bei Schilddrüsenproblemen gewarnt, bei anderen nicht. Probleme mit dem Hirndruck, zum Beispiel bei Metastasen im Gehirn oder bei Hirntumoren, werden ebenfalls in einigen, aber nicht allen Beipackzetteln aufgeführt. Manche Anbieter raten zu engmaschigen Kontrollen, wenn die Mistel bei Patienten mit Leukämien, Lymphomen, Nierenzellkarzinomen oder Melanomen angewandt wird. Andere Hersteller sehen hier keine Probleme.

• Wie ein Mistelpräparat anzuwenden ist, welche Angaben der Hersteller zu Nebenwirkungen oder Wechselwirkungen macht, und wann die Anwendung möglicherweise schadet, können am besten die behandelnden Ärzte oder die Apotheker in einem Arzneimittelverzeichnis nachschlagen. Der Beipackzettel des jeweiligen Präparates hilft ebenfalls weiter.

Kosten: Zahlen die gesetzlichen Krankenkassen die Behandlung?

Darauf gibt es keine eindeutige Antwort. Das liegt allerdings nicht am fehlenden Wirkungsnachweis, sondern daran, dass alle in Deutschland zugelassenen Mistelpräparate rezeptfrei erhältlich sind.

• Die Kosten für rezeptfreie Mittel übernehmen die gesetzlichen Krankenversicherungen nach Änderungen im Sozialgesetzbuch V schon seit 2004 nicht mehr.

Da die Kosten nach dieser Regelung auch für viele wichtige Arzneimittel gegen andere schwere Erkrankungen nicht mehr übernommen worden wären, gibt es eine Liste von Ausnahmen: die sogenannte "OTC-Übersicht der verordnungsfähigen, nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel". Sie wird vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) veröffentlicht und soll sicherstellen, dass Ärzte bei bestimmten Erkrankungen wichtige rezeptfreie Präparate auf Kassenrezept verordnen dürfen.
Zur Erläuterung: Das Expertengremium des G-BA klärt, welche Kosten für Therapiemaßnahmen, Arzneimittel oder andere Leistungen die deutschen Krankenversicherungen übernehmen können. Im G-BA vertreten sind Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen, beratend eingebunden sind Patienten- und Verbrauchervertreter.

OTC-Regelungen

Auf dieser OTC-Liste finden sich auch Bestimmungen für Mistelpräparate: Diese müssen einen nachgewiesenen und immer annähernd gleichen Gehalt von Mistellektinen haben (Lektin-normiert). Und sie dürfen nur "in der palliativen Therapie von malignen Tumoren zur Verbesserung der Lebensqualität" eingesetzt werden.
Dies bedeutet streng genommen, dass die Misteltherapie zu anderen Zwecken und bei Patienten, deren Erkrankung voraussichtlich geheilt werden kann, nicht von den gesetzlichen Versicherungen bezahlt werden müsste.

In einem Anhang zu dieser Liste werden besondere Bedingungen für homöopathische und anthroposophische Mittel definiert. Diese Regelungen hatten über mehrere Jahre zu Verwirrungen geführt: Viele Patienten, Mediziner und andere Experten leiteten daraus ab, dass bei einer umfassenden anthroposophischen Krebsbehandlung nicht nur Lektin-normierte, sondern alle Mistelpräparate grundsätzlich verordnungsfähig seien. Demnach hätten die gesetzlichen Versicherungen die Kosten auch bei Patienten übernehmen müssen, die nicht unheilbar krank sind, oder deren Ärzte sich von der Mistel eine Beeinflussung des Tumorwachstums und nicht nur eine Verbesserung der Lebensqualität erwarten.
Ein Urteil des Bundessozialgerichts vom Mai 2011 beendete einen mehrjährigen Rechtsstreit zu diesem Thema: Wie der Gemeinsame Bundesausschuss mitteilt, gilt die Beschränkung "nur in der palliativen Therapie von malignen Tumoren zur Verbesserung der Lebensqualität" für alle Mistelpräparate. Eine Pressemitteilung des G-BA ist abrufbar unter www.g-ba.de/institution/presse/pressemitteilungen/393/.

Wie private Krankenkassen und die Träger der Beihilfe mit der Kostenübernahme für eine Misteltherapie umgehen, müssen Krebspatienten mit ihrer Versicherung direkt abklären.

Anwendung ja oder nein:
Wie können Krebspatienten eine Entscheidung treffen?

Die wichtigste Voraussetzung ist das Gespräch mit den behandelnden Ärzten im Krankenhaus und in der Arztpraxis. Sind mehrere Ärzte an der Krebsbehandlung oder der Nachsorge beteiligt oder findet ein Teil der Behandlung noch im Krankenhaus statt, sollten alle Beteiligten vom Wunsch nach einer Misteltherapie informiert werden: Treten Komplikation auf, wissen alle behandelnden Ärzte Bescheid. Auch das Risiko unerwünschter Wechselwirkungen von Arzneimitteln mit der Misteltherapie sinkt.

Die Krankenkasse ist Ansprechpartnerin, wenn es um die Kostenerstattung einer Mistelbehandlung geht. Lehnt sie die Kostenübernahme ab, sollte der Arzt, der die Misteltherapie empfiehlt, um eine Stellungnahme gebeten werden.

Welche Kriterien Patienten ganz persönlich zugrunde legen, sollten sie wie bei jeder anderen Therapieentscheidung sorgfältig abwägen:
Welche Hoffnungen sind mit einer Mistelbehandlung verbunden? Soll die Behandlung insgesamt anthroposophisch ausgerichtet sein, und wenn ja, was bedeutet das? Will man als Krebspatient nur geprüfte Therapien mit nachgewiesener Wirksamkeit? Oder spielen auch ganz persönliche Motive eine Rolle für eine zusätzliche Misteltherapie, zum Beispiel der Wunsch, selbst aktiv zu werden? Will man bei einer schweren Erkrankung auch Möglichkeiten nutzen, die als umstritten gelten?

• Eine Alternative zu geprüften Standardverfahren, also zu Operation, Chemotherapie, Bestrahlung oder modernen Krebsmedikamenten, stellt die Misteltherapie in keinem Fall dar.
• Selbst ihre Befürworter sehen ihren Stellenwert lediglich in der zusätzlichen, begleitenden Behandlung.