Praxis der Schmerztherapie:
Tabletten, Tropfen, Pflaster, Pumpen - so werden Medikamente gegeben

Innerhalb des Stufenplans zur Schmerzbehandlung, den die Weltgesundheitsorganisation WHO erstellt hat, lassen sich verschiedene Wirkstoffe kombinieren. Schmerzmedikamente stehen aber auch in unterschiedlichen Verabreichungsformen zur Verfügung: Es gibt die Wirkstoffe als Tabletten zum Schlucken und Lutschen, als Kapseln, Tropfenlösungen, Zäpfchen,  Pflaster, Lösungen zur Injektion und auch Schmerzmittelpumpen. So lässt sich die Behandlung individuell an die Situation des Patienten, die Stärke seiner Schmerzen und die jeweils gewünschte Dauer der Wirkung anpassen.
Die Stärke der Wirkung eines Schmerzmittels hängt nur wenig davon ab, ob es geschluckt werden kann oder injiziert werden muss: Selbst Opioide der höchsten Wirkungsstufe stehen als Tablette oder Tropfen zum Einnehmen zur Verfügung. Ebenso gibt es vergleichsweise "leichte" Schmerzmittel in Zubereitungsformen, die sich für die Gabe über eine Ernährungssonde oder zur Injektion eignen, falls ein Patient beispielsweise nicht schlucken kann. Welche Form der Schmerzmittelverabreichung sinnvoll ist, orientiert sich am individuellen Bedarf des Patienten.

Basistherapie von Dauerschmerzen:
Gleichmäßige Wirkstoffabgabe wichtig

Hat der Betroffene keine Probleme beim Schlucken, so können selbst bei starken Schmerzen die Mittel "oral" gegeben werden, also als Tabletten, Kapseln oder Tropfen zur Aufnahme über den Mund. Wichtig: Patienten müssen ihre Medikamente sehr regelmäßig einnehmen, um eine gleichbleibend gute Wirkung zu erzielen. Zur Basistherapie eignen sich so genannte langwirksame Retardpräparate ("Retard" steht für langsame, verzögerte Freisetzung des Wirkstoffs).

Ist die Gabe von Medikamenten zum Einnehmen ein Problem, bei Übelkeit oder  Schluckbeschwerden, kommen zur Basisbehandlung von Dauerschmerzen auch Schmerzpflaster in Frage.

Bei starken, anhaltenden Schmerzen, die unzureichend auf andere Formen der Medikamentengabe ansprechen, können Schmerzmittel auch unter die Haut oder in eine Vene gespritzt werden. Um mehrmals tägliche Injektionen zu vermeiden, erhalten Patienten in dieser Situation oft einen Venenkatheter, einen Port oder einen Katheter in die Nähe des Rückenmarks. Damit die Medikamente in gleichmäßiger Dosierung gegeben werden, haben sich so genannte Schmerzpumpen bewährt, die direkt an diese Katheter angeschlossen werden.

Durchbruchschmerzen:
Was tun bei plötzlichen Schmerzattacken?

Manche Patienten leiden beispielsweise bei Bewegung, Lagewechsel oder auch beim Niesen und Husten unter plötzlichen starken Schmerzattacken. Sie werden mit dem Begriff Durchbruchschmerzen bezeichnet. Solche Beschwerden halten zwar oft nicht lange an, werden von Betroffenen aber als sehr belastend empfunden, auch wenn sie danach wieder eine Zeitlang schmerzfrei sind.
In dieser Situation können zusätzlich zur Basistherapie weitere schmerzlindernde Medikamente gegeben werden. Für die richtige Wahl der Mittel müssen Ärzte und Patienten gemeinsam versuchen, erkennbare Auslöser zu ermitteln. Auch die Beobachtungen von Angehörigen können dabei eine wichtige Hilfe sein. Ist zum Beispiel zu erkennen, dass Umlagern oder die Bewegungen bei der Körperpflege regelmäßig zu Durchbruchsschmerzen führen, kann der Arzt zusätzlich zur lang wirksamen Dauertherapie kurz wirksame Opioide in Tabletten- oder Tropfenform verordnen, die dann vor der geplanten Aktivität genommen werden.
Lassen sich die Schmerzdurchbrüche nicht vorhersehen oder vermeiden, sollten zusätzlich zur Basistherapie Analgetika zur Verfügung stehen, die innerhalb von Minuten wirken: Es gibt sie als Tabletten oder Stick zum im Mund Behalten, so dass der Wirkstoff schon innerhalb weniger Minuten über die Mundschleimhaut freigesetzt wird.

• Häufige Schmerzdurchbrüche sind immer ein Anlass, die gegenwärtige Schmerzmitteltherapie zu überprüfen. Möglicherweise macht es bei betroffenen Patienten mehr Sinn, eine insgesamt höhere Dosis an lang wirksamen Mitteln einzusetzen, als immer wieder kurz wirksame Opioide hinzuzugeben.

Praktische Details der Schmerztherapie

Oraler Weg (Aufnahme durch Mund, Magen und Darm)

Die meisten Betroffenen nehmen Schmerzmedikamente in Form von Tabletten oder Tropfen ein. Ob Tabletten zerkleinert oder in Wasser aufgelöst werden dürfen, um sie leichter schlucken zu können, muss mit dem Arzt oder Apotheker geklärt werden. Die Retardpräparate dürfen zum Beispiel nicht zerstoßen werden, da ihre besondere Zubereitungsform für eine sehr langsame und gleichmäßige Freisetzung sorgen soll. Patienten sollten sicherheitshalber die Mittel auch nur mit Wasser schlucken, nicht mit Milch oder Saft, um die Wirkung nicht zu gefährden, außer der Arzt hat es ausdrücklich erlaubt.
Bei Schmerzmittellösungen hilft es, sie zum sicheren Abzählen der Dosis zunächst auf einen Löffel tropfen zu lassen. Weitere Möglichkeiten der oralen Schmerzmittelaufnahme sind Buccaltabletten, die man im Mund behält: Sie setzen den Wirkstoff sehr schnell frei, der schon über die Mundschleimhaut aufgenommen wird, und sind daher nicht zum sofortigen Schlucken gedacht. Ein Stick oder "Lutscher" mit Schmerzmitteln wirkt ähnlich.

Orale Schmerztherapie über Ernährungssonden

Werden Patienten in bestimmten Therapiephasen über eine Ernährungssonde (PEG) mit Flüssigkeit und Nahrung versorgt, kann die Sonde auch für die Verabreichung von Schmerzmitteln genutzt werden.
Der Arzt oder Apotheker berät bei der Auswahl von Mitteln, die gut wasserlöslich sind oder von vornherein als Granulat zum Auflösen, Brausetablette oder Tropfen zur Verfügung stehen. Schlecht wasserlösliche Mittel eignen sich weniger, weil sie sich in der Sonde absetzen können und die Sonde dann mit viel Flüssigkeit nachgespült werden müsste. Um insgesamt nicht zu häufig die Sonde nachspülen zu müssen, sind Präparate von Vorteil, deren Wirkung länger anhält, etwa über acht bis zwölf Stunden.

Rektale Verabreichung (Zäpfchen zum Einführen in den Darm)

Zäpfchen, auch als Suppositorien bezeichnet, können vorübergehend helfen, wenn starkes Erbrechen und Übelkeit die Einnahme von Tabletten oder Tropfen behindern. Auf Dauer ist es aber sinnvoller, etwas gegen die Übelkeit zu tun, als auf Zäpfchen auszuweichen.
Zäpfchen gehören zu den kurz wirksamen Darreichungsformen von Schmerzmitteln und stehen nicht als Retardpräparat zur Verfügung. Daher eignen sie sich in der Regel nicht für die Dauertherapie von Schmerzen; auch bei der Behandlung plötzlicher Schmerzattacken spielen sie keine Rolle.
Schmerzmittel in Form von Suppositorien haben ihren Stellenwert eher bei der Behandlung von Schmerzen, die voraussichtlich nur für einen kurzen, überschaubaren Zeitraum bestehen, zum Beispiel nach Operationen zur Linderung des Wundschmerzes.

Nasale Verabreichung (Nasenspray)

Vor allem gegen plötzlich auftretende starke Schmerzen, sogenannte Durchbruchschmerzen, können Ärzte auch Nasensprays mit Opioiden verordnen. Solche Sprays helfen insbesondere Patienten mit Schluckbeschwerden und mit Tumoren in Mund, Rachen oder oberem Verdauungstrakt. Sie wirken schnell, sind aber für die allermeisten Patienten eher eine Ergänzung und kein Ersatz für eine grundlegende Behandlung gegen Schmerzen.

Schmerzpflaster

Morphine können auch als Pflaster verabreicht werden. Schmerzpflaster sind dann geeignet, wenn Betroffene über einen längeren Zeitraum stärkere Schmerzen von gleicher Intensität haben - die Wirkstoffabgabe über die Haut verläuft sehr gleichmäßig, lässt sich aber kaum individuell an schwankende Schmerzstärken im Tagesverlauf anpassen. Sie kommen auch bei Patienten zum Einsatz, die nicht mehr gut schlucken oder ihre Medikamente nicht mehr selbstständig und zum richtigen Zeitpunkt einnehmen können. Kommt ein Patient mit Tabletten oder Tropfen genauso gut zurecht, sollte dies wegen der besser zu kontrollierenden Dosis bevorzugt werden. 
Zwar können Schmerzpflaster prinzipiell auch geteilt oder zugeschnitten werden, trotzdem raten Fachleute meist davon ab, um versehentliche Über- oder Unterdosierung zu vermeiden.

Bei plötzlichen Schmerzattacken sollten Patienten oder pflegende Angehörige nicht eigenständig ein weiteres Schmerzpflaster aufkleben, sondern den Arzt um die Verordnung zusätzlicher, schnell wirksamer Schmerzmittel bitten. Im Notfall kann der Arzt auch mit einer Injektion eine schnelle Linderung erzielen.

Wohin das Pflaster geklebt werden sollte und ob man die Hautstelle regelmäßig wechseln muss, sagt der Arzt. Das Schmerzpflaster muss nicht auf die Region aufgebracht werden, in der sich der Tumor befindet oder in der die Schmerzen am stärksten sind - der Wirkstoff verteilt sich gleichmäßig im ganzen Körper. Wichtig ist zu notieren, an welchem Tag und zu welcher Uhrzeit das Pflaster aufgeklebt wurde. So kann ein Pflasterwechsel nach Vorschrift des Arztes in den jeweiligen Abständen erfolgen. In der Regel kann man mit einem Schmerzpflaster duschen und schwimmen.

Vorsicht bei Fieber: Bei einer Körpertemperatur über 38 Grad Celsius kann der Wirkstoff schneller als gewünscht freigesetzt werden. In diesem Fall sollte der behandelnde Arzt informiert werden. Auch Heizkissen, Wärmelampen oder Fangopackungen verändern die Wirkstoffmenge, die über die Haut in den Körper gelangt.
In seltenen Fällen kann es passieren, dass durch die Klebesubstanzen im Pflaster Hautirritationen oder allergische Reaktionen auftreten. Die betroffene Hautfläche kann zwar mit einer Salbe behandelt werden, das Pflaster sollte jedoch nicht mehr auf derselben Stelle aufgebracht werden: Substanzen in der Salbe könnten die Aufnahme des Opioids im Pflaster verändern und so zu unerwünschten Reaktionen führen. Gegebenenfalls wird der Arzt die Schmerzmittelgabe auf ein anderes Pflaster oder besser eine andere Verabreichungsform umstellen.

Subkutane Verabreichung (Spritzen unter die Haut)

Schmerzmittel können durch spezielle, dünne Nadeln langsam und gleichmäßig unter die Haut abgegeben werden. Mit den so genannten Butterfly- oder Teflonkanülen wird das Mittel dabei in das Unterhautfettgewebe von Arm, Bein oder Bauch gespritzt. Eine solche Kanüle kann einige Tage im Körper verbleiben. Ein transparentes Pflaster über der Einstichstelle dient zum Schutz, aber auch dazu, eine eventuell auftretende Infektion des Gewebes durch typische Zeichen wie Rötung und Schwellung frühzeitig zu entdecken, damit die Kanüle dann sofort entfernt werden kann.

Diese Schmerztherapie wird eingesetzt, wenn eine kontinuierliche Medikamentengabe mittels Tabletten, Tropfen oder Pflaster nicht möglich ist. So können beispielsweise Tumorwachstum oder therapiebedingte Schmerzen im Mund- und Rachenbereich das Schlucken eines Schmerzmittels verhindern. Auch kann es sein, dass der Patient die Medikamente nicht mehr verlässlich im Magen- und Darmbereich aufnehmen kann. Dann sorgt die Gabe unter die Haut (subcutan, s.c.) dafür, dass die Wirkstoffe trotzdem in den Stoffwechsel gelangen.

Intravenöse Verabreichung (Verabreichung in eine Vene), Port

Die Injektion eines Schmerzmittels in eine Hautvene ist für die Dauertherapie zu Hause wenig  geeignet. Sie spielt im Krankenhaus eine Rolle, vor allem dann, wenn eine Schmerzlinderung nur kurzfristig nötig ist.

Für die Dauerbehandlung schwerer Schmerzen ist ein sogenannter Port sinnvoller: Dabei handelt es sich um einen fest implantierten Venenzugang, der bei einem kleinen Eingriff unter die Haut eingepflanzt wird. Ist die kleine Wunde erst einmal wieder verheilt, muss nur der Port angestochen werden, das Suchen einer Vene zur Injektion entfällt. Über den Port werden bei Bedarf auch Medikamente gegen Übelkeit, Atemnot, Husten, Schluckauf und Unruhe gegeben. Eine individuelle Medikamentenkombination ermöglicht so die gleichzeitige Kontrolle dieser Symptome.

Bei Krebspatienten, die für eine Chemotherapie bereits einen Port erhalten haben, lässt sich dieser auch zur Schmerztherapie nutzen. Bei Dauerschmerzen ist eine kontinuierliche Gabe des Schmerzmittels über eine Pumpe anstelle vieler einzelner Injektionen wichtig, um einen gleich bleibenden Medikamentenspiegel im Blut aufrechtzuerhalten. Auch wenn ein Patient sehr starke Schmerzen hat, lässt sich so oftmals die Gesamtdosis reduzieren, da die Passage über den Magen- Darmtrakt entfällt. Belastende Nebenwirkungen können vermindert werden.

Rückenmarksnahe Verabreichung (epidurale/ spinale/ periduale Verabreichung)

Das rückenmarksnahe Verfahren erfolgt, wenn alle anderen Vorgehensweisen ausgeschöpft sind, oder wenn sich unkontrollierbare, belastende Nebenwirkungen eingestellt haben. Dann ist es notwendig, die Dosis der Medikamente zu reduzieren. Da manche Patienten in dieser Situation auch unter Nervenschmerzen leiden, sollten bei Bedarf die eigentlichen Schmerzmittel auch mit besonderen Arzneimitteln gegen diese so genannten neuropathischen Schmerzen kombiniert werden.
Für das Anlegen einer rückenmarksnahen Schmerztherapieversorgung ist ein kleiner Eingriff nötig. Er wird von spezialisierten Schmerzkliniken, seltener auch in großen Schmerzpraxen durchgeführt. Wegen der kleinen Operation und der sich anschließenden Einstellung der richtigen Dosis ist es für viele Patienten sinnvoll, in den ersten 24 Stunden im Krankenhaus zu bleiben oder zumindest engmaschig überwacht zu werden.

Bei der rückenmarksnahen Verabreichung von Schmerzmitteln bringt der Arzt einen kleinen Schlauch (Katheter) in die Nähe des Rückenmarks ein. Je nachdem in welchem Bereich der Katheter platziert wird, spricht man von periduraler oder spinaler (intrathekaler) Verabreichung. Im Vergleich zur intravenösen und subkutanen Medikamentenvergabe reicht eine geringere Dosis an Schmerzmitteln aus, da die Substanzen direkt an den Ort der Schmerzverarbeitung im Rückenmark gebracht werden.

Wird nach einer Probephase eine ausreichende Schmerzlinderung erzielt, kann der Katheter unter die Haut verlegt werden, um an eine Pumpe oder Port angeschlossen zu werden. Dadurch verringert sich das Infektionsrisiko. Für eine längere Therapiedauer eignen sich spezielle Kathetersysteme, bei denen auch das Risiko einer bakteriellen Infektion entlang des Systems vermindert ist.

Schmerzpumpen für Patienten zu Hause und zum Dauergebrauch

Tumorpatienten können selbst bei sehr starken Schmerzen eine gewisse Unabhängigkeit bewahren: An die oben geschilderten Portsysteme oder an rückenmarksnahe Schmerzkatheter lassen sich Schmerzmittelpumpen anschließen. Der Arzt legt die notwendige Dosis fest. Für wechselnde Schmerzstärken lässt sich bei den Geräten noch die Gabe einer Zusatzdosis am Gerät einstellen. Damit können Patienten innerhalb dieser von vom Arzt vorgegebenen Dosisgrenzen ihre Schmerztherapie selbständig steuern. Die Handhabung der Geräte muss jedoch gut erklärt werden, bei Problemen müssen Arzt und Pflegedienst sofort verständigt werden.

Eine Schmerzpumpe ist ein kleines Gerät mit einem dünnen Schlauch. Dieser Schlauch führt entweder zu einer kleinen Nadel beispielsweise im Unterhautfettgewebe, zu einer Vene, oder er ist mit einem kleinen rückenmarksnahen Anschlussschlauch verbunden. Das Gerät kann aber auch direkt an einen Port (zur intravenösen Gabe) angeschlossen werden. Die Pumpe gibt das Medikament langsam und kontinuierlich in das angeschlossene System ab. Die meisten Geräte besitzen ein zusätzliches Reservoir, aus dem man sich selbst bei zunehmenden Schmerzen eine weitere Dosis des Schmerzmittels verabreichen kann. Eine Sperre verhindert eine Überdosierung. So kann der individuelle Bedarf an Schmerzmitteln ohne Bedenken bis zur ausreichenden Schmerzlinderung dosiert werden.

Die verschiedenen externen Pumpen, die am Körper getragen werden, darf der Hausarzt auf Rezept verordnen. Wird eine Medikamentenpumpe zur Schmerzmittelverabreichung zum ersten Mal angelegt, erhält der Patient in der Regel einen Pumpenausweis. In diesem sind neben seinen persönlichen Daten der Name des behandelnden Arztes und/oder des Pflegedienstes aufgeführt. Eingetragen werden auch die Art und die Konzentration des Medikamentes, außerdem die eingestellten Dosierungsgrenzen für das Medikament. So stehen diese wichtigen Informationen im Notfall auch Ärzten zur Verfügung, die den Patienten nicht kennen. Patienten, die voraussichtlich über einen langen Zeitraum Schmerzmittel brauchen, sollten gemeinsam mit ihrem Arzt darüber sprechen, ob für sie eine implantierbare Pumpe in Frage kommt: Sie wird in einem kleinen Eingriff unter die Haut verlegt.