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Aszites: Welche Diagnosemöglichkeiten stehen zur Verfügung?

Größere Mengen an Flüssigkeit in der Bauchhöhle sind bei den meisten Patienten schon auf den ersten Blick sichtbar: Bei mehr als einem Liter Flüssigkeit zeigen sich ein nach vorne gewölbter Bauch und Ausbuchtungen an den Flanken. Beim Abklopfen des Bauches bewegt sich die freie Flüssigkeit in regelrechten Wellen, die sich durch die Bauchdecke ertasten lassen. 
Neben einer körperlichen Untersuchung fragt der Arzt den Patienten bei der Erstdiagnose nach aktuellen Beschwerden und der bisherigen Krankheitsgeschichte. Diese Auskünfte geben Aufschluss darüber, welche Gründe außer der Tumorkrankheit für das Auftauchen und die Ausprägung eines Aszites verantwortlich sein könnten. Mit einer Ultraschalluntersuchung lässt sich relativ einfach nachweisen, ob hinter den Symptomen tatsächlich Flüssigkeit in der Bauchhöhle steht. Für die Behandlungsplanung müssen die behandelnden Ärzte jedoch die genaue Ursache eines Aszites kennen, wenn sie sich nicht vollständig aus bereits vorhandenen Befunden ableiten lässt. Aus diesem Grund sind vor allem dann weiterführende Analysen notwendig, wenn die Flüssigkeitsansammlung erstes Zeichen einer bisher nicht erkannten Krebserkrankung ist oder durch die sonstigen Befunde nicht ausreichend erklärt werden kann.
Wie umfangreich sich die Diagnostik bei Aszites gestaltet und welche Untersuchungen im Einzelnen angewendet werden, muss sich auch an der Gesamtsituation eines Patienten und dem zu erwartenden Nutzen eines Untersuchungsergebnisses für seine Behandlung orientieren. 

Ultraschalluntersuchung

Die Ultraschalluntersuchung oder Sonographie gilt als die beste Methode, um einen Aszites nachzuweisen: Mit ihrer Hilfe können bereits geringe Flüssigkeitsmengen (50 bis 100 Milliliter) erfasst werden. Darüber hinaus hilft dieses Verfahren dabei, einen für die Bildung des Aszites verantwortlichen Tumor in den Bauchorganen aufzuspüren, falls die zugrunde liegende Situation der Tumorerkrankung nicht bekannt ist oder neu geklärt werden muss. Bei der Ausbreitungsabschätzung und zur Beurteilung des Tumorstadiums können auch weitere bildgebende Verfahren zum Einsatz kommen, wie zum Beispiel eine Computertomographie (CT). Die Ultraschalluntersuchung dient auch als Orientierungshilfe bei der Gewinnung einer Flüssigkeitsprobe aus dem Aszites, der Punktion.

Aszitespunktion

Ist die Aszitesbildung möglicherweise das erste Anzeichen einer vorher nicht bekannten Tumorerkrankung, kann der Arzt dies mit Sicherheit nur durch Analyse einer Bauchwasserprobe abklären. Auch wenn die Krebserkrankung schon länger bekannt ist, liefert eine solche Untersuchung eventuell neue Erkenntnisse über ihre Ausbreitung. Das Ablassen von Flüssigkeit kann zudem auch Teil der entlastenden Behandlung sein, als so genannte Parazentese.

Zur Entnahme von Bauchwasser wird eine diagnostische Aszitespunktion durchgeführt. Die Untersuchung ist in einer entsprechend ausgerüsteten Praxis oder Klinikambulanz auch ohne stationären Aufenthalt möglich. Die Punktionsstelle, oft am linken Unterbauch, wird lokal betäubt. Dann führt der Arzt, meist unter Ultraschallkontrolle, eine Hohlnadel durch die Bauchdecke in den Aszites ein und entnimmt mit einer aufgesetzten Spritze etwas Flüssigkeit steril aus der Bauchhöhle. Die so gewonnene Aszitesprobe, das Punktat, wird anschließend in einem Labor analysiert.
Lassen sich Tumorzellen im Aszites nachweisen, gilt das Vorliegen einer Peritonealkarzinose als nahezu sicher. Mit zytologischen Techniken, also der Analyse einzelner aus der gewonnen Punktionsprobe isolierter Zellen, gewinnt der Arzt weitere Informationen über die Erkrankung. Da in zirka sechs von zehn Fällen der Nachweis von Krebszellen in der Ergussflüssigkeit auch bei einem vorliegenden Tumor nicht gelingt, wiederholen Ärzte bei dringendem Verdacht auf einen malignen Aszites unter Umständen die Punktion. Fällt die zytologische Untersuchung trotz zugrunde liegender Krebserkrankung weiter negativ aus, ist die Entstehung des Aszites eher auf Lebermetastasen, ein Leberkarzinom oder bisher unbekannte weitere Leberveränderungen zurückzuführen.
 
Auch die Ergebnisse biochemischer Laboruntersuchungen des Punktats können auf eine tumorbedingte Ursache des Aszites hindeuten. Hierzu gehört beispielsweise die Bestimmung von Tumormarkern (CEA, CA 125, CA 19-9). Sind die Werte erhöht, bedeutet dies jedoch nicht zwangsläufig, dass eine bösartige Erkrankung vorliegt. Auffällige Werte können aber Hinweise auf einen möglichen bisher unbekannten Primärtumor geben, und hinsichtlich der weiteren Therapie von Nutzen sein. Auch ein erhöhter Cholesterin- sowie ein erhöhter Eiweißgehalt des Bauchwassers sind mögliche Merkmale eines malignen Aszites. Schließlich kann im Rahmen der Aszitesdiagnose zudem der Nachweis von VEGF erfolgen, ein Protein, das vermehrt von Tumorzellen produziert wird.
Ein Marker für das Vorliegen einer Peritonealkarzinose ist ein erhöhter Albumingehalt in der Aszitesflüssigkeit: Da bei Vorliegen einer Peritonealkarzinose die Blutgefäße durchlässiger sind, tritt vermehrt das Protein Albumin aus dem Serum in die Bauchhöhle, wodurch sich der Albumingehalt im Aszites erhöht. Ein niedriger Albumingehalt im Blut deutet hingegen eher auf eine Leberfunktionsstörung (portale Hypertension) hin, die meistens infolge einer Leberzirrhose auftritt, aber auch Zeichen eines Tumorbefalls der Leber sein kann (mehr dazu im Kapitel "Tumorbiologie: Wie entsteht die Wasseransammlung?").

Wegen des Risikos einer Bauchfellentzündung wird Aszitesflüssigkeit in der Regel mikrobiologisch untersucht. So soll zum Beispiel eine spontane bakterielle Peritonitis ausgeschlossen werden. Da der direkte Nachweis von Bakterien durch Anzucht einer Bakterienkultur längere Zeit beansprucht, bestimmen Ärzte häufig zunächst die Zahl der so genannten neutrophilen Granulozyten im Punktat. Hierbei handelt es sich um eine Untergruppe von weißen Blutkörperchen, die eine wichtige Funktion in der Immunabwehr von Bakterien haben. Befinden sie sich in großer Menge in der Aszitesflüssigkeit, wird eine Peritonitis angenommen und eine sofortige Behandlung eingeleitet. Die Gefahr einer solchen spontanen Infektion ist vor allem bei Aszitespatienten gegeben, bei denen eine portale Hypertension aufgetreten ist.

Laparoskopie

Ist der Primärtumor zu diesem Zeitpunkt nicht bekannt und durch bildgebende Verfahren nicht auffindbar, führen Ärzte manchmal auch eine Bauchspiegelung durch, die so genannte Laparaskopie. Dabei wird durch einen kleinen Hautschnitt ein mit einer Kamera versehenes Spezialendoskop in den Bauchraum eingebracht. Der Arzt kann so die Bauchhöhle und Bauchorgane von innen begutachten und bei Bedarf Aszitesflüssigkeit oder  Proben eines eventuell vorhandenen Tumors entnehmen. Die Bestimmung der Tumoreigenschaften und die weitere Ausbreitungsdiagnostik, das so genannte Staging, beeinflussen die weitere Therapieplanung.